巴雷特食道的诊断

到目前为止，及时诊断巴雷特食管仍然存在很大困难。

在某些情况下，检查巴雷特食管患者时，会进行食管测压检查，以检测下食管括约肌的压力下降。内镜超声扫描食管在诊断巴雷特食管方面的能力尚不明确。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

巴雷特食管的内镜诊断

在诊断巴雷特食管的客观方法中，食管镜检查结合食管黏膜的靶向活检目前占据着重要的地位。根据内镜研究，食管黏膜的颜色很大程度上取决于光照强度，然而，未改变的食管黏膜通常呈浅色，略带粉红色；中等大小的皱褶在食管充满空气时会恢复原状。

根据我们的观察，在下列情况下，最有可能通过内镜检查发现巴雷特食管：

• 食管末端粘膜颜色呈或多或少的红色或亮粉色，长度不一，在距贲门玫瑰花结近端 2-4 厘米处，呈连续的、或多或少呈圆形的粘膜部分，或呈长度不一的淡红色“舌头”，颜色相似，位于贲门玫瑰花结近端，并进一步向近端延伸，横向尺寸逐渐减小，在它们之间和近端可见颜色苍白、未改变的食管粘膜，表面有光泽；
• 存在食道溃疡，溃疡周围有一圈红色或粉红色的粘膜，其宽度可能因食道粘膜苍白、光滑的表面而变化；
• 随着病情的变化，上皮变得越来越呈粉红色（后来变成红色），并出现“天鹅绒般”的松散粘膜。

在这种情况下，不同结构的粘膜之间的界限很容易区分（尤其是在没有明显炎症变化的情况下）。上述症状可能同时出现。

通常，食管末端化生上皮“舌”段的长短应分别区分为长段和短段，长段指距贲门玫瑰花结近端方向3厘米以上和3厘米以下。食管黏膜出现长红色“舌”段的患者，根据pH测定数据，常可检测到胃酸分泌过多；而“舌”段较短的患者，胃酸生成减少或正常。

总体而言，上述体征应谨慎对待。我们反复观察到，在成功治疗后，部分患者的“舌状体”会很快消失（通常在3-4周内）；在这种情况下，活检材料的组织学检查也未显示任何支持巴雷特食管的证据。因此，只有在治疗期间对患者进行长期观察并进行多次有针对性的食管活检，我们才能确诊或排除巴雷特食管的存在。

胃单层柱状上皮与食管复层鳞状上皮之间的界线，即所谓的Z线，在某些患者中会略微向近端“偏移”。因此，在此类患者中，在Z线近端2厘米以内发现食管末端的胃上皮尚不能作为诊断巴雷特食管的指标。一些研究人员认为，对于疑似巴雷特食管的患者，在胃皱襞上缘近端2-4厘米处（通常通过纤维内镜清晰可见）进行环形多点食管黏膜活检（至少4个间隔约2厘米的组织碎片），这种做法是合理的。仅在食管远端化生柱状上皮中检测到杯状细胞才能作为巴雷特食管存在的令人信服的标准。

GERD 患者反流性食管炎的食管粘膜内窥镜图像差异很大。这主要是由于患者在内窥镜检查期间的状况和内窥镜医师描述所检测到的食管粘膜变化的能力，以及 GERD 的多种分类，各个阶段通常彼此之间有显著差异。根据我们的观察，食管粘膜状况的内窥镜图像取决于弥漫性炎症变化的强度和发生率，食管糜烂、溃疡和/或狭窄的存在及其严重程度（包括在同一患者中在病情好转和/或恶化期间），以及取决于患者内窥镜检查期间粘膜的照明情况。在某些情况下，食管炎的内窥镜体征可能包括食管粘膜肿胀并出现充血灶（包括各种大小和长度的红点形式）；较重度食管炎在表层白色粘膜（坏死）上可见宽窄不一、纵向分布的充血条纹；中度食管炎可见大小不一的白色条带（条纹），其中食管黏膜破坏较明显；重度食管炎黏膜可出现灰白色坏死，伴或不伴食管腔狭窄。重度病例食管黏膜上可覆盖一层易剥离的“点状”坏死假膜，假膜下可见出血灶，食管黏膜的这种改变与溃疡性结肠炎的病理改变十分相似。

巴雷特食管的化生程度与食管pH值低于4的时间成正比。然而，尚不清楚之前的抑酸疗法是否会影响之前诊断的巴雷特食管的程度。

基于退伍军人事务部计算机数据库的研究结果，前瞻性地选择了在发现巴雷特食管前曾使用抑酸药物治疗的巴雷特食管患者和未接受此类治疗的患者，通过内镜检查比较巴雷特食管的长度，确定初次诊断时巴雷特食管的平均长度为4.4 cm。其中，139例（41%）患者既往使用过H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂治疗（41例患者同时使用两种药物），201例（59%）患者在发现巴雷特食管前未使用过上述任何一种药物。与未接受任何一种药物治疗的患者（4.8 cm）相比，接受过质子泵抑制剂（3.4 cm）或质子泵抑制剂联合组胺H2受体拮抗剂治疗的患者（3.1 cm）的巴雷特食管平均长度明显缩短。基于这项研究，作者认为抑酸疗法的使用与胃食管反流病（GERD）患者新诊断的巴雷特食管可能存在的长度有关。这一事实与诊断年份（1981-2000）或患者的人口统计学参数（年龄、性别、种族、有无肠上皮化生）无关。然而，为了证实所获得的数据，本报告的作者认为有必要进行进一步的研究。

在食管镜检查过程中，进行有针对性的食管活检时会出现一些困难（食管蠕动增加、胃食管反流明显、活检钳勺尺寸较小，只能获取少量材料进行组织学检查、患者躁动不安的行为）。

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

巴雷特食管的鉴别诊断

在对未改变的食管黏膜与被认为是 Barrett 食管特征的黏膜进行鉴别诊断时，必须考虑到即使在正常情况下，部分患者的胃黏膜也会稍微移位到食管远端，因此，在此类患者中检测到颜色与胃上皮相似的上皮尚不能表明存在 Barrett 食管（在这种情况下，为了明确诊断，建议进行多次有针对性的活检，随后对获得的黏膜碎片进行组织学检查）。

食管黏膜上常见化生和异型增生区域位置不均匀（“斑点状”），因此有时无法对这些区域进行活检。活检过程中获取黏膜小碎片时，其解释常常会遇到困难。

观察结果表明，在评估活检材料时，必须区分肿瘤性转化与黏膜的反应性和再生性改变。对于疑似病例，建议将此类不典型增生与高低度不典型增生区分开来，并进行动态观察。

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]