膀胱癌手术

膀胱癌（Ta、Tl、CIS）的外科治疗

经尿道膀胱切除术

使用不同角度（始终为 30°、70°，很少为 120°）的光学器件对膀胱进行彻底检查，不仅可以识别所有肿瘤（包括疑似 CIS 的区域），还可以确定手术计划。

经尿道膀胱切除术在持续冲洗下使用30°光学镜进行，以防止膀胱溢流。这可能导致膀胱壁变薄并增加穿孔风险。在视频监控下进行经尿道膀胱切除术可以放大（并改善）图像，方便其他人观察手术过程以进行培训，并记录整个手术过程。首先，将肿瘤的膀胱内部分分段切除，然后将其基底切除至可见的肌肉组织。切除物将放入单独的容器中送去进行形态学检查。游离漂浮的高分化肿瘤通常可以（最好是）用环机械切除（刮除），而无需使用电能，从而消除穿孔风险。低分化的实体结构肿瘤以及任何肿瘤的基底应通过电外科手术切除并随后止血。电灼术会影响后续对手术标本进行形态学检查的可能性。

切除完成后，需进行额外的环切或用钳子对肿瘤基底进行“冷”活检，以对肿瘤是否侵犯肌层进行形态学检查（标本另行送检进行形态学检查）。止血质量的最终评估应在少量冲洗或停止冲洗后进行。

传统上，经尿道膀胱切除术使用无菌水作为冲洗液，因为盐水溶液具有导电性，会导致电切镜单极环的电能分散。近几十年来，甘油溶液的使用越来越频繁，虽然价格更高，但比水更有优势。目前，已经开发出具有双极电切功能的电切镜，并且使用越来越多。后者允许使用 0.9% 氯化钠溶液进行手术，并降低闭孔神经反射刺激的风险，闭孔神经反射刺激可能导致大腿收肌急剧收缩，并可能导致膀胱穿孔。这种相当严重的并发症可以通过全身麻醉、注射肌肉松弛剂或在闭孔窝局部注射 20-30 毫升利多卡因来预防，但这并不总是可靠的。

切除膀胱憩室中的肿瘤

在这种情况下，必须谨慎。憩室是粘膜突起（没有下面的肌肉层），因此切除几乎不可避免地会导致膀胱穿孔。但是，对于高度分化的肿瘤，可以切除并电凝肿瘤基底。如果发生穿孔，长期经尿道膀胱引流（5 天）可确保愈合。对于低分化憩室肿瘤，则需要进行膀胱切除术或根治性膀胱切除术。位于膀胱前壁或膀胱底部的肿瘤可能难以触及。膀胱的最低限度充盈和耻骨上压力有助于切除此类肿瘤。极少数情况下，尤其是对于极度肥胖的患者，只能通过临时尿道造口术进行膀胱经尿道电切术。

切除输尿管口肿瘤

如果肿瘤位于输尿管口，则需特别谨慎进行膀胱 TUR 手术。为防止输尿管口瘢痕性狭窄造成上尿路阻塞，应仅采用切割方式；如有必要，可切除口本身。在这种情况下，最好使用导管或支架暂时引流肾脏，或在接下来的 24 小时内给予大量利尿。为准确进行疾病分期，应将肿瘤与肌层一起切除，以便对侵犯程度进行形态学评估。否则，需要再次进行膀胱 TUR 手术。术后早期通常会出现少量出血和刺激症状。不到 5% 的病例会发生严重并发症（严重血尿，膀胱穿孔的临床表现），尽管大多数患者在膀胱造影过程中都能发现穿孔。膀胱穿孔通常发生在腹膜外，但如果肿瘤位于膀胱底部，也可能发生腹腔内穿孔。腹膜外穿孔时，经尿道膀胱引流时间较长（最长可达5天）。腹腔内穿孔时，通常需要进行开放手术。仔细注意手术技术细节（防止膀胱过度拉伸、防止闭孔神经反射性刺激）可显著降低膀胱穿孔的风险。

重复经尿道切除术

有时，由于首次手术无法完全切除肿瘤（肿瘤体积巨大、解剖学难以接近、穿孔风险、因术中并发症被迫终止手术等），需要再次进行经尿道膀胱切除术。但更多情况下，其他原因（低分化T1期肿瘤、标本缺乏肌肉组织）也是再次进行经尿道膀胱切除术的指征。在首次手术后6周内进行的再次经尿道膀胱切除术中，40%的病例可在介入区域检测到残留肿瘤。

由于手术标本中缺乏肌肉组织，大多数低分化T1期肿瘤患者在接受重复干预后会被归类为T2期。重复经尿道膀胱电切术会改变三分之一患者的治疗策略。目前普遍认为，T1期肿瘤和低分化Ia期肿瘤患者需要重复接受经尿道电切术 (TUR)。

膀胱癌的治疗（T2、T3、T4 期）

根治性膀胱切除术

根治性膀胱切除术的适应症：

• 膀胱癌分期T2-T4a、N0-Nx、M0；
• 高危肿瘤（低分化移行细胞癌T1期、CIS、对辅助免疫治疗有抗药性的肿瘤）；
• 对化学疗法和放射疗法不敏感的非移行细胞组织学肿瘤类型。

当非手术治疗（化疗、放射疗法）或膀胱切除术不成功时，需要进行“挽救性”膀胱切除术。

根治性膀胱切除术不适用于术前化疗或放射治疗。

根治性膀胱切除术的禁忌症

这些包括严重的伴随疾病和患者无法接受的高手术风险。

根治性膀胱切除术包括切除膀胱及其周围脂肪组织和邻近器官（男性前列腺和精囊，女性子宫及其附属物）。输尿管在膀胱旁切开，如果是原发性膀胱癌 (CIS)，则需进行快速形态学检查。如果肿瘤位于女性膀胱颈区域，或男性肿瘤生长至尿道前列腺部，则需进行子宫切除术（同时进行或作为二期手术）。部分男性可以通过保留前列腺旁神经血管束（类似于 RPE 技术）来保留性功能。

盆腔淋巴结清扫术是根治性膀胱切除术的必修步骤。在根治性膀胱切除术中，10%的T1期患者和每3名T3-T4a期患者中均检测到淋巴结受累。淋巴结清扫术具有重要的预后价值，有助于确定是否需要辅助全身化疗，并且对于一些淋巴结受累程度较小的患者，可以改善手术效果。

尽管有明显的趋势将淋巴结清扫范围从内、外、髂总血管区域、骶前区域扩大到主动脉分叉处，但目前认为从闭孔窝区域切除淋巴结仍是标准做法。

对可疑淋巴结进行快速活检可以在术中确定尿流改道计划（如果发现转移，则可以选择更简单、更安全的类型）。

根治性膀胱切除术的术后并发症和死亡率在过去二三十年中显著下降，但仍分别约为30%和3.7%。晚期并发症通常与膀胱上尿流改道术有关。阳痿风险较高，且取决于患者年龄和手术技巧。

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膀胱上尿流改道及膀胱替代术

随着膀胱切除术后尿流改道问题的深入研究，大量不同的手术被引入临床实践。

膀胱上尿流改道及膀胱替代手术组。

• “湿”皮肤造口术（输尿管造口肠道导管）。
• 
  通过肠道各个部位（胃、空肠、结肠）的“干”保留（大陆性）皮肤造口术建立低压尿液储存器。
• 将尿液转移到肠道（直肠膀胱、输尿管乙状结肠造口术、乙状结肠直肠储尿囊 Mainz-Pouch P）。
• 用由肠道各个部分（回肠、升结肠、乙状结肠）创建的低压储存器替换膀胱（替代），并与尿道的膜部吻合。

迄今为止，输尿管皮肤吻合术仍属强制性手术（为了降低风险）。由于尿路感染发生率高，且存在输尿管-肠道连接处发生腺癌的风险，经典输尿管乙状结肠吻合术目前已基本不再使用。

近二十年来，低压肠内尿路储尿器的手术已非常普及。低压储尿器的制作原理是基于逆肠系膜分离肠道，随后形成球形储尿器。由于肠道缺乏等张收缩，储尿器内压力较低，而球形结构使其容量较大。输尿管与储尿器的吻合术可以采用抗反流技术，也可以不采用抗反流技术。尿潴留（可控性）的发生是由于肠道传出段位于黏膜下，并被引至皮肤（米特罗法诺夫原理）、套叠或使用天然瓣膜（鲍欣瓣）。患者需定期独立导尿。

虽然大多数尿流改道方法都能提供良好的生活质量，但近年来膀胱替代疗法越来越受欢迎。

根治性膀胱切除术联合尿流改道术是一项复杂的手术，因此该手术应仅在定期开展此类手术的专科中心进行。根治性膀胱切除术的最终决定以及尿流改道方法的选择均基于患者的知情同意。

膀胱癌的进一步治疗

对浅表性膀胱肿瘤患者在切除（膀胱经皮肿瘤治疗）后的监测建议取决于肿瘤的分期和分化程度以及其他风险因素。

浅表性膀胱癌（Ta、Tl、CIS）

对于浅表性膀胱肿瘤患者的随访检查，可以进行膀胱镜检查、超声检查、静脉尿路造影以及膀胱黏膜的多次活检。膀胱镜检查是膀胱TUR术后患者随访的“标准”，所有患者均在术后3个月进行。

对于高分化Ta期肿瘤（约占所有患者的50%），应在术后3个月和9个月进行膀胱镜检查，之后每年进行一次，持续5年。95%的患者即使复发，这些肿瘤的形态特征仍保持不变。

高危患者（占所有患者的15%）需要每3个月进行一次膀胱镜检查，持续2年；术后第3年每4个月进行一次膀胱镜检查，之后每6个月进行一次，持续5年。此外，每年进行一次静脉尿路造影检查（5年）。

对于具有平均肿瘤风险的患者，膀胱镜观察策略属于中等性质，并且取决于前面提到的预后体征。

如果膀胱癌的标准治疗无效（复发、进展），则需选择新的治疗策略。如果表浅肿瘤进展并侵袭膀胱壁肌层，则需要进行根治性膀胱切除术。如果出现疾病进展（原发肿瘤Ta - 复发T1）、出现低分化细胞或发生原位癌（CIS），则应认为膀胱癌的标准治疗无效。如果在TUR术后早期（3-6个月后）出现复发（即使是同一疾病分期），也应认为膀胱癌治疗无效。对于部分患者，将免疫疗法改为化疗可获得缓解，但对于低分化肿瘤，由于肿瘤侵袭肌层并发生转移的风险较高，因此最好进行根治性膀胱切除术。即使对于“良性”肿瘤，反复进行膀胱电切术 (TUR) 和膀胱内化疗或免疫治疗也会导致膀胱容量减少，排尿行为严重紊乱，因此更倾向于根治性膀胱切除术。

复发性肿瘤最常在最初两年的观察中发现。每次疾病复发后，膀胱镜检查的频率都会重新开始。10-12年后仍有复发的可能性，因此，最初四年内复发的患者应终身接受膀胱镜检查，或接受膀胱切除术。

如果是单发、高分化Ta期肿瘤且无复发，则可在5年后停止观察。其他情况下，则需观察10年；对于肿瘤风险高的患者，则需终身观察。

超声检查不能取代膀胱镜检查。尿液细胞学检查对于高分化肿瘤作用不大，但对于低分化肿瘤（尤其是CIS）被认为是一种有价值的观察方法。

仅当 CIS 患者出现视觉异常或细胞学检查结果呈阳性时，才需要重复进行膀胱粘膜活检。

浸润性膀胱癌（T2、T3、T4 期）

接受根治性膀胱切除术和放射治疗的患者必须接受监测，以尽早发现病情进展（局部复发、转移）。必要时，可采取额外治疗措施（如放射治疗无效，可行挽救性膀胱切除术；尿道或输尿管肿瘤病变，可行尿道切除术或肾输尿管切除术；全身化疗）。

同样重要的是监测膀胱上尿流改道可能产生的副作用和并发症并及时消除它们。

根治性膀胱切除术后，首次对照检查应在术后3个月进行。该检查包括体格检查、血清肌酐水平和酸碱平衡测定、尿液分析、肾脏、肝脏和腹膜后超声检查以及胸部X光检查。此类对照检查应每4个月进行一次。如果存在淋巴结转移（pN+），则需额外进行盆腔CT和骨闪烁显像检查。原发性膀胱癌 (CIS) 患者还需要定期进行上尿路检查。如果膀胱切除术中未切除尿道，则还应进行尿道镜检查和尿道冲洗液细胞学检查。

膀胱癌放射治疗后，除上述检查外，还应进行盆腔器官CT检查、膀胱镜检查和尿液细胞学检查，因为最大的危险在于疾病的局部进展。

膀胱癌的预后

患者的五年生存率取决于疾病的分期，pT1期生存率为75%，pT2期生存率为63%，pT3期生存率为31%，pT4期生存率为24%。决定膀胱癌治疗结果的第二个因素是淋巴结转移的存在。

侵袭性膀胱肿瘤的放射治疗（T2、T3、T4 期）

T2 期和 T3 期膀胱癌的五年生存率为 18-41%。33%-68% 的患者会出现局部复发。膀胱癌的治疗成功离不开不同专科医生（泌尿科医生、放射治疗师、化疗治疗师、形态学家）的密切合作，并且需要密切监测，以便在放射治疗无效的情况下及时进行“挽救性”膀胱切除术。