膀胱癌的症状和诊断
該文的醫學專家
最近審查:04.07.2025
膀胱癌的症状
膀胱癌的主要症状是血尿,85%-90%的患者会出现血尿。血尿可能为微量血尿或肉眼血尿,通常为一过性,且其程度与疾病分期无关。在疾病早期(Ta-T1),血尿更常见,通常无其他不适症状(“无症状”或无痛性血尿)。
膀胱癌的症状,例如膀胱区域疼痛、排尿困难(尿急、尿频等),是原位癌 (CIS) 和侵袭性膀胱癌的典型症状。
在疾病的后期,可以检测到肿瘤局部扩散和转移的迹象:骨骼疼痛,侧面疼痛,也可能与输尿管阻塞有关。
膀胱癌的诊断
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膀胱癌的临床诊断
在疾病晚期,可检测到肿瘤局部扩散和转移的征象:肝肿大、锁骨上方可触及的淋巴结、下肢水肿并伴有盆腔淋巴结转移。对于肿瘤较大和/或浸润性较强的患者,在麻醉下进行双手(直肠或阴道)触诊时可触及到肿瘤。在这种情况下,肿瘤无法活动(固定)提示疾病已进入晚期(T4)。
膀胱癌的实验室诊断
常规检查通常发现血尿,并可能伴有脓尿(伴有尿路感染时)。贫血是慢性失血的征兆,但也可能由转移性骨髓疾病引起。肿瘤或盆腔淋巴转移导致输尿管阻塞可导致氮血症。
尿液细胞学检查
尿液细胞学检查被认为是膀胱癌的初步诊断和监测治疗结果的重要实验室方法。
为此,在患者水合良好的条件下检查尿液,或使用 0.9% 氯化钠溶液,通过膀胱镜或尿道导管彻底冲洗膀胱。
膀胱癌细胞学诊断的有效性取决于研究方法、细胞分化程度和疾病分期。细胞学方法对低分化浸润性膀胱肿瘤和原发性膀胱癌 (CIS) 的检出率很高(敏感性超过 50%,特异性为 93-100%),但该方法无法检出高分化非浸润性肿瘤。需要注意的是,即使细胞学检查结果呈阳性,也无法用于尿路上皮肿瘤(杯状、盆腔、输尿管、膀胱、尿道)的局部诊断。
尝试用尿液中的膀胱癌标志物(膀胱癌抗原、核基质蛋白 22、纤维蛋白降解产物等)的研究来取代细胞学诊断,但尚未提供理由推荐广泛使用。
膀胱癌的仪器诊断
排泄性尿路造影可通过充盈缺损来检测膀胱、肾盏、肾盂、输尿管的肿瘤以及肾积水。膀胱癌患者是否需要常规进行静脉尿路造影尚有争议,因为膀胱和上尿路的联合病变很少见。
超声检查是目前应用最广泛、最安全(无需使用存在过敏反应风险的造影剂)且最有效的膀胱肿瘤检测方法。结合肾脏和膀胱的常规X光检查,超声检查在诊断血尿病因方面并不逊于静脉尿路造影。
计算机断层扫描 (CT) 可用于评估肿瘤侵袭程度,但对于膀胱旁组织的炎症过程(通常在膀胱经皮电切术后发生)也适用。过度诊断的可能性很高,因此基于手术治疗和形态学检查的分期结果与 CT 结果相符的病例仅占 65%-80%。CT 在检测淋巴结转移方面的能力有限(敏感性约为 40%)。
基于上述情况,膀胱癌 CT 检查的主要目的是识别受影响的大淋巴结和肝脏转移灶。
骨骼闪烁显像仅适用于骨痛病例。血清碱性磷酸酶升高不被认为是转移性骨病的征兆。
膀胱镜检查和膀胱电切术以及随后对切除(或活检)材料进行形态学检查是膀胱癌诊断和初步分期(非侵入性或侵入性肿瘤)的最重要方法。
- 膀胱镜检查是在门诊局部麻醉下(将麻醉溶液或凝胶注入尿道 5 分钟)使用柔性或硬性膀胱镜进行的。
- 浅表高分化肿瘤可为单发或多发。其具有典型的绒毛状结构。其大小通常不超过3厘米。
- 分化不良的侵袭性肿瘤通常较大,表面较光滑。
- CIS 具有红斑外观,表面粗糙,膀胱镜检查可能无法检测到。
- 如果通过其他研究方法(超声检查或尿液细胞学检查)发现或怀疑有膀胱肿瘤,则应在硬膜外或全身麻醉下同时进行膀胱镜检查和膀胱电切术。
- 经尿道膀胱切除术(以及随后的材料形态学检查)的目的是验证肿瘤的类型和分化程度,确定是否侵入膀胱壁的肌层,识别原发性膀胱癌 (CIS),以及在浅表肿瘤(Ta、T1 期)的情况下,将其彻底切除。
- 经尿道膀胱电切术中,患者取截石位。进行全面的双手检查,以确定可触及结构的存在、大小、位置和活动度。尿道膀胱镜检查使用光学系统进行,以便全面检查尿道和膀胱(30°,70°)。然后将配备30°光学系统的电切镜插入膀胱,并通过电外科手术切除可见的肿瘤。对于疑似原位膀胱癌 (CIS) 的区域,使用活检钳进行冷活检,然后对这些区域进行电凝。对于表浅肿瘤,仅当尿液细胞学检查结果呈阳性时才进行多次活检。
- 小肿瘤可以一次性切除,切除的部分包括肿瘤本身及其下方的膀胱壁。大肿瘤则需分次切除(先切除肿瘤本身,然后切除肿瘤基底部)。在这种情况下,切除深度必须达到肌肉组织,否则无法进行疾病的形态学分期(Ta、T1、T2)。对于大肿瘤,需额外切除肿瘤基底部周围的膀胱黏膜,此处常可检测到原位膀胱造影 (CIS)。
- 用于形态学检查的手术材料分装送检(肿瘤、瘤基部、肿瘤周围膀胱黏膜、选择性活检、多处活检)。
- 如果肿瘤位于膀胱颈或Lieto三角区域,或怀疑为原发性膀胱癌,则应进行前列腺尿道活检,尿液细胞学检查结果呈阳性。凝固疗法仅用于止血,以防止组织破坏,否则将难以进行准确的形态学检查。
- 经尿道膀胱切除术后,重复双手触诊。若触诊到可触及的组织结构,则提示疾病已进入晚期阶段(T3a 及以上)。
- 在某些情况下(肿瘤切除不彻底、多发肿瘤和/或肿瘤较大、形态学检查结果显示手术材料中没有肌肉组织),需要再次进行TUR治疗。对于肿瘤结构分化较差的早期(Ta、T1)患者,也需要再次进行TUR治疗。
- 再次TUR手术对于疾病的准确形态学分期至关重要,对于浅表性肿瘤,再次TUR手术可降低复发率并改善疾病预后。再次TUR手术的时机尚无共识,但大多数泌尿科医生会在首次手术后2-6周进行。
膀胱肿瘤诊断算法
- 体格检查(双手直肠/阴道耻骨上触诊)。
- 肾脏和膀胱超声检查和/或静脉尿路造影。
- 膀胱镜检查,描述肿瘤的位置、大小、类型(膀胱图形图)。
- 尿液分析。
- 尿液细胞学检查。
- 膀胱经皮电切术 (TUR),并辅以以下治疗:
- 肿瘤基底活检,包括膀胱壁的肌肉组织;
- 对大型或非乳头状肿瘤进行多次活检,且尿液细胞学检查结果呈阳性;
- 如果怀疑或存在 CIN,以及肿瘤位于膀胱颈和 Lieto 三角,则进行前列腺尿道活检。
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侵袭性膀胱肿瘤患者的附加检查
- 胸部X光检查。
- 腹部和骨盆的 CT 扫描。
- 肝脏超声检查。
- 对疑似骨转移进行骨骼闪烁显像。
膀胱癌的鉴别诊断
膀胱癌的鉴别诊断包括排除邻近器官(宫颈癌、前列腺癌、直肠癌)可能的肿瘤生长,由于基础疾病处于晚期阶段且可以通过形态学验证疾病,因此这通常并不困难。
膀胱移行细胞癌与其他组织学类型的转移性、上皮性或非上皮性肿瘤的鉴别诊断,应遵循公认的诊断流程,包括对经尿道肿瘤切除术(TUR)或活检过程中切除的组织进行形态学检查,这有助于确定进一步的治疗方案。相对罕见的膀胱嗜铬细胞瘤(占所有膀胱肿瘤的1%,占所有嗜铬细胞瘤的1%)是一个例外,其临床表现通常较为典型(伴有排尿动作的血压升高),由于儿茶酚胺大量释放导致心脏骤停的风险,TUR 是禁忌的。
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与其他专家会诊的指征
膀胱癌的诊断需要放射科医生、超声科医生以及形态学家的密切合作。在规划患者的进一步治疗方案时,其他专科医生(肿瘤科医生、化疗医生、放射治疗师)的参与也必不可少。
诊断表述示例
- 尿路上皮(移行细胞)高分化膀胱癌。疾病分期:TaNxMx。
- 尿路上皮(移行细胞)低分化膀胱癌。疾病分期:T3bNlMl。
- 膀胱鳞状细胞癌。疾病分期T2bN2M0。
“尿路上皮”这一术语由世界卫生组织(2004年)推荐使用,但尚未得到广泛应用,因为一些其他类型的膀胱癌也起源于尿路上皮(例如鳞状细胞癌),而“移行细胞癌”这一术语仍更为常用。同时,以两期(高分化、低分化)取代三级异型性分级(G1、G2、G3)已得到普遍认可。