膀胱损伤和创伤

膀胱损伤和创伤被视为严重的腹部和骨盆创伤，需要立即就医。

ICD 10 代码

S37.2. 膀胱损伤。

膀胱创伤的流行病学

在需要手术治疗的腹部损伤中，膀胱损伤约占2%：闭合性（钝性）损伤占67-88%，开放性（穿透性）损伤占12-33%。86%-90%的闭合性膀胱损伤是由道路交通事故造成的。

在闭合性（钝性）损伤中，膀胱腹膜内破裂发生率为36%-39%，腹膜外破裂发生率为55%-57%，腹膜内外损伤合并发生率为6%。在普通人群中，腹膜外破裂发生率为57.5%-62%，腹膜内破裂发生率为25%-35.5%，腹膜内外损伤合并发生率为7%-12%。闭合性（钝性）损伤中，膀胱穹窿损伤发生率为35%，开放性（穿透性）损伤中，膀胱侧壁损伤发生率为42%。

混合伤很常见——开放性（穿透性）损伤占62%，闭合性或钝性损伤占93%。70%-97%的患者出现骨盆骨折。此外，5%-30%的患者在骨盆骨折后伴有不同程度的膀胱损伤。

29%的病例合并膀胱和尿道后壁损伤。85%的骨盆骨折患者会出现严重的合并损伤，死亡率高达22%至44%。

患者病情的严重程度和治疗结果，与其说取决于膀胱损伤本身，不如说取决于膀胱损伤与其他器官的损伤，以及尿液漏入周围组织和腹腔引起的严重并发症。膀胱与其他器官的严重联合损伤是常见的死亡原因。

第二次卫国战争时期，单纯膀胱损伤的死亡率为4.4%，膀胱和骨盆骨合并损伤的死亡率为20.7%，直肠损伤的死亡率为40-50%。和平时期膀胱闭合性和开放性合并损伤的治疗效果并不令人满意。与卫国战争时期相比，在现代局部战争和武装冲突中，多发伤和合并伤的比例显著增加；伤员快速送往医疗后送阶段，使得一些伤员没有时间在战场上牺牲，而是以极重的伤势入院，有时甚至无法存活，从而增加了早期为他们提供外科治疗的可能性。

74.4%的病例合并有枪伤，盆腔器官合并枪伤的死亡率为12%至30%。超过60%的病例被开除军籍。现代诊断方法和对合并枪伤的外科治疗程序使21.0%的伤员能够重返工作岗位，并将死亡率降至4.8%。

妇科手术中医源性膀胱损伤的发生率为0.23-0.28%（其中产科手术占85%，妇科手术占15%）。文献资料显示，医源性膀胱损伤在所有膀胱损伤病例中高达30%。同时，20%的病例合并输尿管损伤。与输尿管损伤相比，膀胱损伤的术中诊断率较高，约为90%。

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膀胱损伤的原因

膀胱损伤可能由钝性创伤或穿透性创伤引起。两种情况下，膀胱都可能破裂；钝性创伤可能导致单纯挫伤（膀胱壁损伤，但无尿液漏出）。膀胱破裂可能是腹膜内破裂、腹膜外破裂或两者兼有。腹膜内破裂通常发生在膀胱顶端，最常发生在损伤时膀胱过度充盈的情况下，这在儿童中尤其常见，因为他们的膀胱位于腹腔内。腹膜外破裂在成人中更为常见，通常是由骨盆骨折或穿透性损伤引起的。

膀胱损伤可能并发感染、尿失禁和膀胱不稳定。由于需要巨大的创伤力才能损伤解剖学上受到良好保护的膀胱，因此腹部器官和骨盆骨的损伤很常见。

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膀胱损伤机制

绝大多数膀胱损伤是由创伤引起的。膀胱是一个位于盆腔深处的中空肌肉器官，保护盆腔免受外界影响。充盈的膀胱即使施加相对较小的力量也很容易受损，而空膀胱则需要遭受毁灭性的打击或穿透性损伤才会受损。

通常情况下，膀胱损伤是由于下腹部受到猛烈撞击造成的，当时膀胱充盈，腹前壁肌肉松弛，这在酒精中毒状态下很常见。在这种情况下，经常会发生腹膜内膀胱破裂。

如果发生骨盆骨骨折，骨碎片可能会直接损伤膀胱，或者当骨碎片移位时，韧带会牵引膀胱，导致膀胱壁破裂。

还有各种医源性原因（例如，导尿、膀胱镜检查、内窥镜操作期间对膀胱的损伤）。

闭合性膀胱损伤最常见的原因是：

• 道路交通事故，特别是受伤的老年行人醉酒且膀胱充盈时：
• 从高处坠落（卡他性创伤）；
• 工伤：
• 街头和运动伤害。

盆腔和腹部器官受到严重创伤时，膀胱损伤的风险会增加。

还应注意的是，25%的腹膜内膀胱破裂病例并不伴有丘脑骨折。这表明腹膜内膀胱破裂具有压迫性，是由于膀胱内压升高而发生的，导致最柔韧的部位——腹膜覆盖的膀胱穹窿部分——破裂。

腹膜外膀胱破裂的主要原因是骨盆骨或其碎片的直接压迫，因此骨盆骨折和膀胱破裂的部位通常重合。

膀胱损伤与骶骨联合分离、半骶骨分离、骶骨、髂骨、耻骨分支骨折有关，但与髋臼窝骨折无关。

在儿童时期，膀胱腹膜内破裂最常发生，因为在儿童中，膀胱大部分位于腹腔内，因此更容易受到外部创伤。

如果从高处坠落或遭受地雷爆炸伤害，膀胱可能会从尿道撕裂。

在妇科和盆腔器官外科手术、疝切开术和经尿道介入治疗过程中，可能会发生医源性膀胱损伤。

通常情况下，膀胱壁穿孔是在膀胱过度充盈或直肠镜环运动与膀胱壁表面不一致时，用直肠镜环切除器官壁时发生的。对于位于下侧壁的肿瘤，在膀胱切除术中电刺激闭孔神经会增加腹膜内和腹膜外穿孔的可能性。

膀胱创伤的病理解剖

膀胱挫伤（脑震荡）和膀胱壁破裂之间存在区别。膀胱壁挫伤会形成黏膜下或壁内出血，这些出血通常会自行消退，不留痕迹。

不完全性膀胱破裂可以是内破裂，即仅黏膜和黏膜下层受损；也可以是外破裂，即膀胱壁外层（肌肉层）受损（通常是骨碎片）。在前一种情况下，膀胱腔内出血，出血程度取决于受损血管的性质：静脉出血很快止血，而动脉出血常导致膀胱内血栓填塞。外破裂时，血液会流入膀胱周围间隙，导致膀胱壁变形和移位。

如果完全破裂，膀胱壁的完整性将沿其整个厚度被破坏。破裂分为腹膜内破裂和腹膜外破裂。完全性腹膜内破裂位于沿中线或靠近中线的上壁或上后壁；通常为单发，光滑，但可为多发且形状不规则；呈矢状方向。由于该区域没有大血管，并且随着膀胱排空到腹腔，受损血管会收缩，因此此类破裂出血较少。溢出的尿液被部分吸收（导致血液中尿素和其他蛋白质代谢产物的浓度早期升高），导致腹膜化学刺激，继而出现无菌性腹膜炎，然后是化脓性腹膜炎。如果是单独的腹膜内破裂，腹膜症状会在数小时内缓慢加重。此时，由于尿液和渗出液，大量液体会在腹腔内积聚。

腹膜外破裂通常发生于骨盆骨折，通常位于膀胱前表面或前外侧，体积小，形状规则，且常为单发。有时，骨碎片会损伤膀胱腔对侧壁，或同时损伤直肠壁。在极少数情况下，通常由高处坠落和地雷爆炸伤引起的骨盆骨折会导致膀胱颈从尿道撕裂。在这种情况下，膀胱会随内括约肌向上移位，导致尿液部分滞留在膀胱内，并周期性地排入盆腔。这进一步分离了膀胱和尿道。

腹膜外膀胱破裂常伴有大量出血，出血部位包括静脉丛、骨盆骨折处及膀胱旁组织，以及颈部血管网和膀胱三角区血管网，导致膀胱腔内出血。出血的同时，尿液进入膀胱旁组织，导致膀胱浸润。

结果形成尿路血肿，导致膀胱变形和移位。盆腔组织被尿液浸润，膀胱壁及周围组织发生化脓性坏死性病变，尿液和腐烂产物被吸收，导致机体中毒加重，局部和全身防御机制减弱。通常不会形成肉芽肿。

合并感染导致筋膜隔膜迅速融化：尿液开始碱性分解，盐分脱落并与其一起结壳，形成渗透和坏死的组织、盆腔尿道蜂窝织炎，然后形成腹膜后组织。

膀胱伤口处的炎症蔓延至整个壁，发展为化脓性坏死性膀胱炎和骨髓炎，并伴有骨盆骨折。盆腔血管立即或数天后参与炎症过程，发展为血栓性静脉炎和静脉周围炎。血栓脱落有时会导致肺栓塞，从而发展为肺梗塞和梗塞性肺炎。如果手术治疗不及时，该过程会呈现败血症特征：发展为中毒性肾炎、化脓性肾盂肾炎，出现肝肾功能衰竭并迅速加重。只有在有限的破裂和少量尿液进入周围组织的情况下，才会在后期发展为化脓性炎症并发症。在这些情况下，盆腔组织会形成单独的脓肿。

除膀胱破裂外，还有所谓的膀胱震荡，在放射学诊断中没有伴有病理偏差。膀胱震荡是由于膀胱粘膜或肌肉受损，但膀胱壁完整性未受破坏所致，其特征是在膀胱壁粘膜和粘膜下层形成血肿。

这类损伤通常不具有严重的临床意义，无需任何干预即可痊愈。由于其他损伤的存在，这类损伤常常被忽视，甚至在许多研究中被忽略。

根据卡斯研究所 (Cass) 的数据，膀胱震荡在所有损伤中的真实患病率为 67%。另一种膀胱损伤是不完全性损伤或间质性损伤：在造影检查中，仅检测到造影剂在黏膜下扩散，而没有外渗。一些作者认为，此类损伤的发生率为 2%。

膀胱损伤的症状和诊断

症状可能包括耻骨上疼痛和排尿困难，体征包括耻骨上压痛、腹胀，如果发生腹膜内破裂，则可能出现腹膜体征和无蠕动音。诊断基于病史、临床检查以及尿液常规分析中是否存在血尿。

通过逆行膀胱造影、标准X光检查或CT检查可以确诊；X光检查足够准确，但CT检查可以识别相关损伤（例如骨盆骨折）。

膀胱创伤的分类

从以上可以看出，膀胱损伤无论是发生机制还是损伤程度都非常多样化。

膀胱损伤的分类对于确定膀胱损伤的临床意义非常重要。

目前，根据 IP Shevtsov（1972）对膀胱损伤进行分类已相当普遍。

• 膀胱损伤的原因
  • 受伤。
  • 闭合性损伤。
• 膀胱损伤的定位
  • 顶部。
  • 身体（前部、后部、侧壁）。
  • 底部。
  • 脖子。
• 膀胱损伤类型
  • 闭合性损伤：
    • 受伤;
    • 不完全断裂：
    • 完全破裂；
    • 将膀胱与尿道分离。
  • 开放性损伤：
    • 受伤;
    • 损伤不完全；
    • 完全伤口（彻底伤口、盲伤口）；
    • 将膀胱与尿道分离。
• 与腹腔相关的膀胱损伤
  • 腹膜外。
  • 腹膜内。

由NALopatkin院士提出并发表于《泌尿外科手册》（1998）中的膀胱损伤分类得到了广泛的实际应用。

损坏类型

• 闭合（皮肤完好）：
  • 受伤;
  • 不完全破裂（外部和内部）；
  • 完全破裂；
  • 两阶段膀胱破裂：
  • 将膀胱与尿道分离。
• 开放性（伤口）：
  • 受伤;
  • 不完全伤口（切向）：
  • 完全伤口（彻底伤口、盲伤口）；
  • 将膀胱与尿道分离。

膀胱创伤中的致伤投射物类型

• 枪械（子弹、破片）。
• 非枪械（刺伤、割伤等）。
• 由于地雷爆炸受伤。

腹腔创伤

• 腹腔内。
• 腹膜外。
• 混合。

按本地化

• 前墙和侧墙。
• 顶部。
• 底部。
• 脖子。
• 尿道三角。

由于存在其他器官的损害

• 孤立。
• 合并：
  • 骨盆骨损伤；
  • 腹部器官（空腔、实质）受损；
  • 腹部和骨盆的腹膜外器官受损；
  • 对身体其他器官和部位造成损害。

存在并发症

• 简单。
• 复杂的：
  • 震惊;
  • 失血；
  • 腹膜炎，
  • 尿路浸润；
  • 泌尿系统痰液；
  • 骨髓炎。
  • 尿路脓毒症；
  • 其他疾病。

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膀胱损伤的治疗

所有穿透伤和伴有钝性创伤的腹膜内破裂均需手术治疗。膀胱挫伤不需手术治疗，但如果因大量出血或盆腔内血肿导致膀胱颈移位而导致尿潴留，则需要进行膀胱导尿。对于腹膜外破裂，如果尿液流动顺畅且膀胱颈完好，则可仅进行膀胱导尿；否则，则需要进行手术干预。

死亡率约为 20%，通常伴有严重的相关伤害。