膀胱过度活动症 - 治疗

膀胱过度活动症的治疗主要是为了恢复膀胱失去的储存功能。对于所有类型的膀胱过度活动症，主要的治疗方法是药物治疗。标准药物是抗胆碱能药物（m-抗胆碱能药物）。通常，药物治疗会与行为疗法、生物反馈或神经调节相结合。抗胆碱能药物的作用机制是阻断逼尿肌突触后（m2、m1）毒蕈碱胆碱能受体。这可以降低或阻止乙酰胆碱对逼尿肌的作用，从而降低逼尿肌的过度活动并增加膀胱容量。

直到最近，膀胱过度活动症的治疗仍以奥昔布宁（滴滴宁）为主。该药的最大剂量通常为5-10毫克，每日2-3次。近年来，一些新的药物被提出用于治疗膀胱过度活动症，例如曲司氯铵（司巴美司）10-15毫克，每日2-3次，托特罗定（德特鲁西醇）2毫克，每日2次，以及索利那新（维西卡）5-10毫克，每日1次。所有抗胆碱能药物均存在与阻断其他器官和组织的m-胆碱能受体相关的副作用。口干是抗胆碱能药物的主要副作用，其原因是阻断了唾液腺的毒蕈碱受体。阻断各器官毒蕈碱胆碱受体的抗胆碱药物的其他全身副作用包括视力模糊、平滑肌器官张力降低（抑制肠蠕动、便秘）、心动过速，在某些情况下还会出现中枢效应（嗜睡、头晕）等。值得注意的是，曲司氯铵是该组中唯一的季铵盐化合物，与叔胺不同，它不能穿透血脑屏障，也不会引起中枢神经系统的副作用。

曲司氯铵、托特罗定和索利那新通常被认为比奥昔布宁更安全。长期使用结肠利尿剂治疗膀胱高反应性患者（尤其是非致病性逼尿肌过度活动），可能导致逼尿肌收缩功能受损，并引发慢性尿潴留、输尿管肾积水和慢性肾衰竭。对于膀胱高反应性患者，同时伴有逼尿肌收缩功能受损的患者，开具抗胆碱能药物尤其危险。为了及时控制可能出现的副作用，有必要监测残余尿量。

膀胱过度活动症的治疗也使用其他药物 - 肌力解痉药、钙通道阻滞剂（硝苯地平、维拉帕米）、三环类抗抑郁药（丙咪嗪）。然而，这些药物的治疗效果在很多方面不如毒蕈碱受体阻滞剂，因此通常与毒蕈碱受体阻滞剂联合使用。

对于非致病性逼尿肌过度活动的严重病例，当抗胆碱能药物无效时，可使用逼尿肌内注射A型肉毒杆菌毒素和膀胱内注射具有神经毒性的药物，如辣椒素。

A型肉毒杆菌毒素的作用机制是阻断突触前乙酰胆碱的释放，从而导致逼尿肌松弛和膀胱容量增加。将200-300单位A型肉毒杆菌毒素溶于10-20毫升等渗氯化钠溶液中，在20-30个点位注射至逼尿肌。绝大多数患者需要每3-12个月重复注射该药物以维持临床疗效。

辣椒素会严重刺激位于膀胱壁上皮下层的无髓鞘C纤维。辣椒素*的神经毒性作用伴随逼尿肌收缩活动减弱和膀胱容量增加。辣椒素*的高香草酸衍生物辣椒素源自红辣椒。单次膀胱灌注辣椒素的药效平均持续3-4个月，之后需要重复给药。副作用表现为给药后最初几分钟内出现膀胱灼热感和急性反射性收缩。

膀胱过度活动症的治疗也需要神经调节，即通过直接或间接地用弱电流刺激周围神经系统躯体部分的传入纤维，从而恢复失去的排尿机制。这些纤维属于各种神经干，但主要由第三骶神经组成。对这些纤维进行刺激可以降低盆腔神经的副交感神经活动，并增强下腹神经的交感神经活动。这可以抑制逼尿肌的收缩活动。最有效的方法是胫骨和骶骨电刺激。

胫神经电刺激技术是用弱电流刺激胫神经。为此，需要使用针状电极，该电极穿过皮肤插入3-4厘米深的内踝，到达距颅骨5厘米的点。被动电极放置在踝关节区域。一次治疗持续30分钟。每周进行12次治疗。膀胱过度活动症症状消失或改善的患者将被纳入所谓的最终方案。这意味着，根据治疗结果，患者将在未来2-3周内接受一次治疗。这种膀胱过度活动症治疗不会引起副作用。

骶神经电刺激技术包括急性刺激试验、暂时刺激和安装永久性电刺激器的顺序操作。在植入暂时刺激电极之前，首先进行急性刺激试验。用0.5%普鲁卡因（奴佛卡因）溶液浸润麻醉后，沿骶骨后表面对第三骶孔进行探查性穿刺。将探查针连接到外部电刺激装置，并进行急性刺激试验以确定针尖的位置。用电流刺激S3水平的神经纤维会导致会阴肌肉收缩和刺激侧大脚趾跖屈，这被视为阳性测试。之后，通过针将电极插入第三骶孔。通过前后位和侧位投影的放射学检查来控制电极的位置。植入后，电极固定在皮肤上，并连接到便携式神经刺激装置。刺激效果由宽度为 210 μs、频率为 25 Hz、电压为 0.5-5 V 的单相矩形脉冲产生。临时刺激持续 3-5 天。如果刺激期间症状减轻超过初始值的 50%，且停止刺激后症状复发，则临时刺激测试结果为阳性。临时刺激测试结果为阳性，可作为植入永久性刺激器进行骶神经调节的指征。植入过程包括在第三骶神经区域安装电极，并将其连接到位于臀部皮下的永久性刺激器。骶神经调节的并发症：电极移位以及感染和炎症过程。

高反应性膀胱的手术治疗极为少见，包括用一段肠道（小或大）替换膀胱或进行肌切除术以增加膀胱的体积。

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