全肠外营养：适应症、监测、并发症

肠外营养的定义是通过静脉给药。部分肠外营养仅提供部分每日营养需求，作为口服营养的补充。许多住院患者通过这种方式接受葡萄糖或氨基酸溶液。全肠外营养 (TPN) 则提供所有每日营养需求。TPN 可在医院或家中进行。由于 TPN 溶液浓度较高，可能导致外周静脉血栓形成，因此通常使用中心静脉导管。

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完全肠外营养的适应症

全肠外营养 (TPN) 适用于胃肠道功能丧失的患者。其常见但研究较少的适应症是预防营养不良（代谢需求量不足 50%）持续超过 7 天。TPN 适用于无法经口摄入大量食物且准备接受手术、放疗或化疗的严重营养不良患者的治疗前后。TPN 可降低大手术、严重烧伤、头部创伤后的发病率和死亡率，尤其适用于脓毒症患者。患有需要显著肠道功能障碍的疾病（某些阶段的克罗恩病、溃疡性结肠炎、重症胰腺炎）的患者或患有疾病（先天性畸形；无论原因如何，长期腹泻）的儿童通常对 TPN 反应良好。

营养成分

全肠外营养需要水分（30-40 毫升/公斤体重/天）、能量（30-60 千卡/公斤体重/天，取决于能量消耗）、氨基酸（1-2.0 克/公斤体重/天，取决于分解代谢程度）、必需脂肪酸、维生素和矿物质。对于需要全肠外营养的儿童，液体需求量可能有所不同，但能量（120 千卡/公斤体重/天）和氨基酸（2.5-3.5 克/公斤体重/天）的需求量明显较高。

全肠外营养储备液在无菌条件下，按照标准配方在升装容器中配制。通常每日需要2升储备液。可根据实验室检查结果、潜在疾病、代谢亢进或其他因素调整溶液用量。市售脂质乳剂通常用于提供必需脂肪酸和甘油三酯；脂质可提供20-30%的总能量。然而，避免摄入脂质及其能量可能有助于肥胖患者动员内源性脂肪储备，从而提高其对胰岛素的敏感性。

完全肠外营养解决方案

常用的溶液种类繁多。可根据患者需求添加电解质。

患有肾衰竭且未接受透析治疗的患者，或患有肝衰竭的患者，需要低蛋白、高必需氨基酸比例的溶液。对于患有心脏或肾衰竭的患者，应限制液体的输注量。对于患有呼吸衰竭的患者，应使用脂肪乳剂来提供大部分非蛋白质热量，以最大程度地减少碳水化合物代谢过程中二氧化碳的_产生。新生儿需要的葡萄糖浓度较低（17-18%）。

开始全肠外营养程序

由于中心静脉导管必须长期留置，因此在插入和维护过程中必须采取严格的无菌措施。TPN 系统不得用于其他用途。外管应从插入第一个输液袋之日起每 24 小时更换一次。使用内置过滤器存在争议，且可能无益。床单应保持无菌，通常在完全无菌的条件下每 48 小时更换一次。如果在院外进行 TPN，应教会患者识别感染症状，并提供良好的家庭护理。

输注应以计算需求量的50%缓慢开始，并使用5%葡萄糖补偿液体平衡。能量和氮气应同时补充。直接添加到TPN溶液中的胰岛素标准单位（SUP）的量取决于血糖水平；如果血糖水平正常，且最终溶液中含有通常的25%葡萄糖浓度，则通常的起始剂量为每升TPN溶液5-10标准单位胰岛素。

监测全肠外营养

流程图应随手术一起提供。如有营养支持团队，应持续监测患者。应反复检查体重、全血细胞计数和电解质（住院患者每日检查）。每6小时检查一次血糖，直至血糖稳定。还应持续监测液体的出入量。患者病情稳定后，可减少血液检查频率。

应进行肝功能检查。应每周两次检测血浆蛋白（例如血清白蛋白，可能还包括转甲状腺素蛋白或视黄醇结合蛋白）；凝血酶原时间；血浆和尿液渗透压；钙、镁和磷酸盐（葡萄糖输注期间除外）。应每两周进行一次全面的营养评估（包括BMI计算和体格测量）。

完全肠外营养的并发症

在营养团队的密切监测下，并发症发生率可低于5%。并发症可能与中心静脉导管或营养供应有关。

血糖水平偏离正常值的情况很常见。可以通过持续监测血糖水平、调整全肠外营养液中的胰岛素剂量以及必要时皮下注射胰岛素来避免高血糖。低血糖可以通过立即注射浓缩葡萄糖来纠正。根据低血糖程度，治疗方法包括静脉注射50%葡萄糖，或输注5%或10%葡萄糖24小时，然后通过中心静脉导管恢复全肠外营养。

血液中电解质和矿物质水平偏离正常值时，应调整后续输液方案，或如急需纠正，可启动适当的外周静脉输液。如果正确使用溶液，维生素和矿物质缺乏的情况很少见。脱水可通过外周静脉输注水和5%葡萄糖溶液来纠正。

当每日能量需求量较大且需要大量液体时，可能会出现血容量过多（提示体重增加超过 1 公斤/天）。

部分接受全肠外营养超过3个月的患者可能会出现代谢性骨病，即骨质脱矿（骨质疏松症或骨软化症）。其机制尚不清楚。病情进展可能导致严重的关节周围疼痛、下肢疼痛和腰痛。目前唯一已知的治疗方法是暂时或永久停止全肠外营养。

脂肪乳剂的不良反应（包括呼吸困难、过敏性皮肤反应、恶心、头痛、背痛、出汗、头晕）罕见，但可能迅速发生，尤其是在脂质给药速度超过1.0 kcal/kg/h的情况下。可能出现短暂性高脂血症，尤其是在肾功能或肝功能不全的患者中；通常无需治疗。脂肪乳剂的晚期不良反应包括肝肿大、肝功能检查中度升高、脾肿大、血小板减少、白细胞减少，以及肺功能障碍，尤其是在患有呼吸窘迫综合征的早产儿中。暂时或永久减慢或停止脂肪乳剂的输注速度可以预防或减轻这些不良反应。

肝脏并发症包括肝功能障碍、肝痛性肝肿大和高氨血症。这些并发症可发生在任何年龄，但最常见于婴儿，尤其是早产儿，因为他们的肝脏功能尚未成熟。TPN 早期可能出现短暂性肝功能障碍，转氨酶、胆红素和碱性磷酸酶升高。后期或持续性升高可能是由于氨基酸过量所致。发病机制不明。胆汁淤积和炎症可能是其中的原因。有时会发生进行性纤维化。减少蛋白质摄入量可能会有所帮助。肝痛性肝肿大提示脂肪堆积；应减少碳水化合物的摄入。婴儿可能出现高氨血症。症状包括嗜睡、抽搐和全身瘫痪。治疗方法是补充精氨酸，剂量为 0.5-1.0 mmol/kg/天。对于有肝脏并发症的婴儿，氨基酸摄入量应限制在 1.0 g/kg/天。

胆囊并发症包括胆结石、胆汁淤积和胆囊炎。胆汁在胆囊内长期淤积可能引起或加重这些并发症。通过提供20-30%的脂肪能量并每天停止输注葡萄糖数小时来刺激胆囊收缩有助于缓解症状。口服和肠内营养也有帮助。部分胆结石患者可从甲硝唑、熊去氧胆酸、苯巴比妥和胆囊收缩素的治疗中获益。

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