高雄激素症患者的备孕策略

如果临床数据不明确，怀疑有高雄激素血症，则需要进行促肾上腺皮质激素（促肾上腺皮质激素-长效）测试。皮质醇、脱氢表雄酮（DHEA）和17-羟色胺（17OP）含量增加不足，提示存在潜在的、非典型的肾上腺生殖系统综合征。

肾上腺雄激素过多症

根据功能诊断测试：

• NLF 与无排卵交替；
• 排除感染导致的流产和 NLF；
• 无宫腔粘连；
• 核型特征可能存在或不存在；
• 不存在 HLA 兼容性；
• 无自身免疫性疾病；
• 根据超声数据，卵巢没有变化；
• 身体结构呈机器人类型，宽肩，窄臀，多毛；
• 激素参数显示17KS水平升高（有时仅在周期的第二阶段），DHEA-S，17OP升高或这些指标处于正常的上限;
• 有不成功妊娠史。

在这种情况下，有必要明确雄激素血症的来源。进行地塞米松试验——17KS、17-OP和DHEA-S水平下降80-90%意味着雄激素的来源是肾上腺。

诊断为肾上腺雄激素增多症时，妊娠准备包括开具0.125毫克至0.5毫克的地塞米松，以尿液中的17KS或血液中的170P和脱氢表雄酮(DHEA-S)为指标。大多数患者在开始服用地塞米松后，月经周期恢复正常，排卵和妊娠情况正常（通常在地塞米松试验的背景下）。在服用地塞米松的同时，还会开具代谢疗法复合物或孕妇维生素，并额外服用叶酸片。

如果 2-3 个周期内未怀孕，则可以服用地塞米松，在周期的第 5 天至第 9 天使用 50 毫克剂量的氯替贝特或克罗米芬来刺激排卵。

备孕的另一种方法是服用具有抗雄激素作用的避孕药，例如Diana-35，持续两到三个周期。在计划怀孕的周期中，从周期第一天开始服用地塞米松。

根据研究数据，55%的肾上腺雄激素增多症患者仅在接受地塞米松治疗期间才怀孕。康复治疗持续时间平均为2.4个周期。所有肾上腺雄激素增多症患者在怀孕期间均应继续服用地塞米松，但剂量需根据个人情况而定，通常不超过0.5毫克（通常为药片的1/2或1/4）。

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卵巢高雄激素血症患者的妊娠准备

• 病史：月经初潮晚，月经周期紊乱，如原发性或继发性月经稀发，常有继发性闭经。妊娠罕见，且常因不孕而中断，两次妊娠之间长期不孕；
• 根据功能诊断测试，主要表现为无排卵，极少数为NLF的排卵周期；
• 注意到多毛症、痤疮、条纹、色素沉着特征、音色、形态特征和高体重指数；
• 激素检测发现睾酮水平升高，常有LH、FSH水平升高，LH/FSH比值大于3；17KS水平升高；
• 超声波检查发现多囊卵巢；
• 感染已排除或治愈。考虑到2/3的高雄激素血症患者在妊娠期间出现宫颈峡部功能不全，子宫内膜感染问题对她们至关重要；
• 无自身免疫性疾病；
• 不兼容 HLA；
• 核型特征可能存在，也可能不存在。

为了明确雄激素过多症的病因，建议进行地塞米松和 hCG 联合功能测试。该测试基于绒毛膜促性腺激素直接刺激卵巢功能（绒毛膜促性腺激素可产生雄激素），同时地塞米松也会作用于垂体-肾上腺系统。地塞米松的处方为：从月经周期第 6 天开始，每日 4 次，每次 0.5 毫克，连续 3 天。然后，在接下来的 3 天中，肌肉注射 1500-3000 IU 的绒毛膜促性腺激素，同时使用相同剂量的地塞米松。在周期的第 5 天（基线）、地塞米松给药后的第 8 天以及周期的第 11 天（绒毛膜促性腺激素给药后）测定雄激素水平。在卵巢型雄激素过多症中，注射绒毛膜促性腺激素后会观察到雄激素水平的升高。

妊娠准备始于周期第二阶段使用孕激素。由于达芙通（Duphaston）和乌曲司坦（Utrozhestan）不会抑制自身排卵，因此使用它们优于其他孕激素。研究表明，孕激素通过抑制促黄体生成素（LH）来降低雄激素水平。Hunter M. 等人（2000）则提出了另一种观点，认为孕激素不会降低雄激素水平，但会促进子宫内膜的分泌转化。

从周期的第 16 天开始，每天服用 2 次剂量的达芙通 10 毫克，每天服用 2 次剂量的乌曲司坦 100 毫克，连续服用 10 天，在基础体温表的控制下连续服用 2-3 个周期。然后，以 0.5 毫克的剂量服用地塞米松，直到 17 KS 水平恢复正常。应该注意的是，当使用地塞米松时，睾酮水平不会改变。地塞米松会降低肾上腺雄激素的水平，从而降低其总体作用。在下一个周期中（如果尚未怀孕），从周期的第 5 天到第 9 天使用 50 毫克剂量的氯替贝特刺激排卵。在下一个周期中，如果没有怀孕，剂量可以增加到 100 毫克，并重复刺激 2 个周期。在这种情况下，应在周期II期再次使用孕酮衍生物。使用Clostilbegid治疗时，必须监测卵泡生成：

• 在周期的第13-15天的超声检查中，发现一个优势卵泡 - 不小于18毫米，子宫内膜厚度不小于10毫米；
• 根据直肠温度图表 - 两个阶段的周期，第二阶段至少为12-14天；
• 第二阶段中期孕酮水平超过15 ng/ml。

混合性高雄激素血症患者的妊娠准备

混合型雄激素过多症与卵巢型雄激素过多症极为相似，但在激素检测期间，可以确定以下内容：

• 脱氢表雄酮 (DHEA) 水平升高；
• 中度高催乳素血症；
• 17OP 没有可靠的增加；
• 仅51.3%的患者17KS水平升高；
• LH水平升高，FSH水平降低；
• 超声检查发现46.1%的患者具有典型的多囊卵巢特征，69.2%的患者具有微囊性改变；
• 17KS 水平升高时，观察到多毛症和体重过重（BMI - 26.5+07）；
• 在用 hCG 进行地塞米松试验时，注意到高雄激素血症的混合来源，17KS 有增加的趋势，在用地塞米松抑制的背景下，用 hCG 刺激后睾酮和 17OP 可靠增加。

混合型高雄激素血症患者多有应激情况、头部外伤史，脑电图检查常可发现脑部生物电活动改变。此类患者以高胰岛素血症、脂质代谢紊乱、血压升高为特征。

高胰岛素血症常常导致 II 型糖尿病（糖尿病）的发展。

对于混合型高雄激素血症女性，备孕的第一步是减重、恢复脂质和碳水化合物代谢的正常化、控制饮食、禁食、进行体育锻炼以及服用镇静剂（例如培利托、地芬太尼、鲁多特）。针灸疗法也有一定的帮助。在备孕的这个阶段，建议服用口服避孕药（例如黛安娜-35）并治疗多毛症。

如果血糖、胰岛素和血脂水平正常，建议在周期第二阶段服用0.5毫克地塞米松，然后使用氯替贝特促排卵。如果催乳素水平升高，我们将帕罗多尔纳入促排卵方案，从周期第10天到第14天，每次2.5毫克，每日2次。如果治疗无效，且无法受孕，则进行不超过3个周期的类似治疗，之后可能建议进行多囊卵巢手术治疗。

无论雄激素过多症的形式如何，在准备怀孕时都建议使用代谢疗法复合物。这是必要的，因为糖皮质激素即使小剂量也具有免疫抑制作用，并且大多数习惯性流产患者（无论其原因如何）都是病毒携带者。为了防止在服用地塞米松期间病毒感染加重，建议使用代谢疗法复合物，该复合物通过缓解组织缺氧来阻止病毒复制。根据我们的数据，54.3% 的患者在准备后怀孕。准备时间平均为 6.7 个周期。