正常分娩的管理

许多妇产医院提供伴侣分娩服务，产妇可与丈夫或亲属同房分娩，并进行产后恢复。丈夫可陪伴妻子和新生儿直至出院。

一些妇产医院设有独立的产前诊室和产房，产妇会被转送到产房分娩。婴儿的父亲或其他亲属可能会被要求陪同产妇前往产房。产房会处理会阴部，并用无菌尿布隔离产道。产后，产妇可以留在产房，也可以被转送到单独的产后病房。

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正常分娩期间的疼痛缓解

疼痛缓解包括以下类型的麻醉：区域麻醉、阴部阻滞、会阴浸润和全身麻醉。通常使用阿片类药物和局部麻醉药。这些药物可以通过胎盘，必须在分娩前一小时内小剂量给药，以避免对新生儿产生毒性作用（例如中枢神经系统抑制和心动过缓）。单独使用阿片类药物不能提供足够的镇痛效果，因此需要与麻醉药联合使用。区域麻醉涉及向腰椎硬膜外注射局部麻醉药。硬膜外麻醉在分娩过程中的应用越来越广泛，包括剖宫产。它已经基本取代了阴部阻滞和宫颈旁阻滞。硬膜外注射使用局部麻醉药（例如布比卡因），与用于阴部麻醉的药物（例如利多卡因）相比，其作用持续时间更长，起效更慢。其他区域麻醉包括骶管注射（很少使用）和脊髓注射（脊髓旁蛛网膜下腔）。脊髓麻醉可用于剖宫产，但较少用于阴道分娩，因为其起效时间短（分娩时不宜使用）；术后头痛的风险较小。

使用脊髓麻醉时，应持续观察患者，每 5 分钟监测一次生命体征，以发现和治疗可能出现的低血压。

由于硬膜外麻醉应用广泛，阴部麻醉很少使用。阴部麻醉是通过阴道壁局部注射麻醉剂，使麻醉剂包裹阴部神经。它麻醉阴道下部、会阴和外阴下1/3处；外阴上部无需麻醉。如果产妇希望用力分娩，或者产程进展迅速，没有时间进行硬膜外麻醉，阴部麻醉是一种安全、简单的方法，可顺利自然阴道分娩，避免并发症。

会阴浸润通常需使用麻醉剂。这种方法效果不如阴部麻醉，因此应用较少。宫颈旁麻醉在分娩过程中越来越少用，因为超过15%的病例会导致胎儿心动过缓。这种麻醉更常用于妊娠早期或妊娠中期的人工流产。该技术需要在3点和9点钟方向宫颈旁注射5-10毫升1%利多卡因；其镇痛作用较短。

全身麻醉是使用吸入麻醉剂（例如异氟烷）进行的，可能会导致母亲和胎儿抑郁；因此，不建议在常规分娩中使用这些药物。

40% 一氧化二氮与氧气混合用于阴道分娩镇痛，很少用于维持与产妇接触的深度。硫喷妥钠与其他药物（例如琥珀胆碱、一氧化二氮与氧气）一起静脉注射用于剖宫产的全身麻醉；单独使用硫喷妥钠不能提供足够的镇痛效果。硫喷妥钠的作用持续时间短。使用时，该药物会在胎儿肝脏中浓缩，防止在中枢神经系统蓄积；大剂量可能会导致新生儿抑郁症。有时也会使用地西泮；然而，分娩前给孕妇静脉注射大剂量可能会导致新生儿低血压、低体温、阿普伽评分低、对冷应激的代谢反应恶化以及神经抑制。这些药物的使用有限，但它们在产钳、臀位分娩、双胞胎和剖宫产期间使用。

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分娩期间的福利

进行阴道检查以确定胎头的位置。当宫颈完全收窄并扩张后，要求孕妇在每次宫缩时用力，使胎头通过产道，经外阴娩出。当初产妇胎头从生殖缝娩出约3至4厘米时（经产妇的娩出时间略短），应采取一些有助于分娩和降低会阴破裂风险的方法。如有必要，医生可将左手放在婴儿头部，以防止胎头过早伸展，从而减缓胎头娩出速度。同时，医生将右手弯曲的手指放在会阴，盖住已打开的生殖缝。为了使胎头娩出，医生可以在眉弓、前额或下巴区域施加压力（改良的Ritgen手法）。妇产科医生会调节头部的前移，以确保缓慢、安全的分娩。

当产程延长（例如，产妇过于疲劳，无法完全用力）时，产钳或胎头吸引器常用于第二产程的分娩。当硬膜外麻醉导致胎头无法用力时，也可以使用产钳。局部麻醉通常不会影响胎头的用力，因此除非出现并发症，否则通常不使用产钳或胎头吸引器。产钳和胎头吸引器的适应症相同。

会阴切开术仅在先兆会阴破裂的情况下进行，如果会阴影响正常分娩，通常会在初产妇中进行。如果硬膜外麻醉效果不佳，可以采用局部浸润麻醉。会阴切开术可防止会阴组织过度拉伸和可能的破裂，包括先前的破裂。切口比破裂更容易修复。最常见的切口位于中线，从后连合向直肠方向延伸。该切口可能破裂并导致括约肌或直肠卡住，但如果诊断迅速，此类破裂可以成功修复并良好愈合。

保持胎头处于良好屈曲位，直至枕骨隆突位于耻骨弓下方，可预防会阴切开术中发生涉及直肠的撕裂伤。由于直肠阴道瘘风险较高，不建议进行会阴直肠切开术（即刻切开直肠）。

另一种会阴切开术是内外切口，从后连合中点以45°角向两侧切开。这种会阴切开术不会延伸至括约肌或直肠，但切口在产后会比中线会阴切开术疼痛更剧烈，且愈合时间更长。因此，中线切口是会阴切开术的首选。然而，由于括约肌或直肠破裂的风险较高，会阴切开术在现代已逐渐减少。

胎儿头部娩出后，用双手抓住胎儿身体，使肩部呈前后位；轻轻按压胎头有助于将前肩置于联合下方。如果脐带缠绕颈部，可以钳夹并分离脐带。轻轻向上抬起头部，使后肩从会阴露出；身体的其余部分很容易取出。用注射器抽吸鼻、口和咽部，以去除粘液和液体，促进呼吸。用两个钳子夹住脐带，分离脐带，然后用塑料钳夹住脐带残端。如果怀疑胎儿或新生儿有异常，则再次结扎脐带段，以便采集动脉血进行气体分析。正常动脉血 pH 值为 7.15 至 7.20。将婴儿放在温暖的婴儿床上或母亲腹部，以便更好地适应。

婴儿出生后，医生会将手放在宫底附近的腹壁上，以检测宫缩；胎盘会在第一次或第二次宫缩时剥离，通常会因胎盘剥离而出现血性分泌物。孕妇应用力推动胎盘娩出。如果无法用力推动且出血量较大，可以手动按压腹壁并向下按压子宫，以排出胎盘。只有在子宫致密且收缩良好的情况下才能进行此项操作，因为对松弛的子宫施加压力会导致子宫外翻。如果此操作无效，医生会用拳头按压远离胎盘的子宫角附近的腹壁；避免牵引脐带，因为这会导致子宫外翻。如果胎盘在45-60分钟内仍未剥离，则需进行手动胎盘剥离和提取；医生将整个手伸入宫腔，剥离胎盘，然后将其取出。在这种情况下，应怀疑胎盘附着过紧（胎盘植入）。

应检查胎盘是否存在缺陷，因为残留在子宫内的胎盘碎片可能导致出血或感染。如果胎盘未完全娩出，则需要手动检查宫腔。一些产科医生会在每次分娩后检查子宫。然而，在常规实践中不建议这样做。胎盘娩出后应立即注射催产剂（肌肉注射10单位催产素，或以125毫升/小时的速度将20单位催产素注入1000毫升生理盐水中）。这可以改善子宫收缩力。催产素不应静脉推注，因为可能会引起心律失常。

应检查产道是否有宫颈撕裂伤；如有撕裂伤，应缝合；会阴切开伤口也应缝合。如果母亲和婴儿健康，可以让他们待在一起。许多母亲希望在分娩后尽快开始母乳喂养，应鼓励这样做。母亲、婴儿和父亲应在温暖的单独房间内共同待上一小时或更长时间。之后，可根据母亲的意愿，将婴儿安置在育婴室或留在母亲身边。分娩后1小时内，应密切监测母亲，包括监测子宫收缩、检查阴道血性分泌物量以及测量血压。从胎盘娩出到产后4小时的时间称为第四产程；大多数并发症，尤其是出血，都发生于此阶段，因此密切观察产妇至关重要。

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