诊断骨盆狭窄

在临床方面，狭窄骨盆的诊断应包括仔细收集病史、对孕妇或产妇进行全身检查以及内部检查。医生在收集病史时，最重要的信息是了解患者的年龄、既往病史以及可能对身体整体发育（例如婴儿期发育不良、发育不全）和骨盆正常形成（例如佝偻病、骨结核）产生不利影响的传染病。

最重要的产科病史是：月经推迟、月经周期紊乱、前次产程延长且产程较弱、手术分娩，尤其是剖宫产、子宫穿孔和保守性肌瘤切除术、胎儿破坏手术以及分娩巨大胎儿。

在一般的外部检查中，要注意身高 - 矮小 - 155-145厘米及以下，这是骨盆普遍均匀变窄的先决条件；大 - 165厘米及以上 - 漏斗状骨盆；佝偻病的症状 - 扁平佝偻病，以及单纯的扁平骨盆；跛行，腿部缩短，髋关节形状改变（一个或两个） - 存在斜向变窄的骨盆。

为了明确骨盆的形状，特别是骨盆狭窄的程度，最重要的是进行阴道检查，以确定最常见骨盆形状的对角线共轭 - 通常是均匀狭窄和平坦的：对于罕见的骨盆（不规则形状） - 确定骨盆两半的容量，以及测量对角线共轭。

为了判断后凸骨盆的狭窄程度，需要测量骨盆出口的直接尺寸和横向尺寸- 后者通常呈圆形，直径为 10.5-11 厘米。

狭窄骨盆（尤其是典型且最常见的狭窄骨盆）的分娩机制或生物机制已得到深入研究。其性质十分特殊，包括头部为克服骨盆的个别障碍或整体狭窄而做出的适应性运动。此外，还会形成产道和头部结构，从而缩小头部尺寸，使其更容易通过因狭窄而变窄的骨盆。如果不了解这些特征，就无法理解各种狭窄骨盆的分娩过程或指导分娩。

剖宫产的绝对指征包括： III 度解剖学狭窄骨盆（真性共轭小于 7 厘米），有时在胎儿较大的情况下为 II 度解剖学狭窄，以及产妇骨盆与胎儿头部存在临床差异。

相对指征可能包括I级和II级解剖学狭窄骨盆，其真共轭长度为11至7厘米。在决定进行腹腔分娩时，解剖学狭窄骨盆与产妇高龄、死产史、臀位、胎儿巨大、胎头放置不当等因素也可能很重要；医生应及时将此类高危人群中的产妇转诊至合格的产科机构。

近年来，由于大胎儿的增多，在骨盆尺寸正常的情况下，尤其是在骨盆初期狭窄的情况下，经常会出现不利的产科情况。这会导致相对的、有时更为明显的临床功能不全。较大的胎头会在相对较长的时间内保持活动状态或无力地压在骨盆入口处。这会导致宫缩时下段过度拉伸，妨碍其正常收缩（目前认为正常收缩是正常产程所必需的），从而导致宫颈口缓慢打开。在这种情况下，经常会出现不协调的分娩，并伴有羊水排出不及时和产力减弱。产后未形成肿瘤，且胎头形状不足以克服已知的骨盆阻力，这些都为临床上出现狭窄骨盆创造了先决条件。虽然以前即使是I级骨盆狭窄，绝大多数分娩也能自然结束，但目前，由于大胎儿数量众多，即使骨盆大小正常，大头的通过也会遇到巨大的、难以克服的障碍。

使用解痉药、及时提供睡眠休息，随后或预先建立雌激素-葡萄糖-维生素-钙背景，以及在阴道内使用含前列腺素的凝胶和使用分娩刺激，以及预防感染和改善宫内胎儿生命活动的措施，允许通过自然产道完成分娩。

通常，为了尽快打开宫颈，消除疼痛和无效的宫缩，并使分娩恢复正常，硬膜外镇痛（应由高素质麻醉师进行）具有良好的（解痉和镇痛）效果。为了防止胎儿过大，有必要通过饮食和其他措施更积极地控制过大胎儿的体重，因为在女性骨盆保持正常大小的情况下，宫内胎儿的加速会给分娩带来一定的困难。

狭窄骨盆分娩时并发症的发生率和表现形式较高。所有狭窄骨盆都会出现一些常见的并发症，其中一些并发症是特定类型（种类）狭窄骨盆的特征，与分娩机制的特殊性有关。

狭窄骨盆的一个常见并发症是羊水不合时宜（过早和过早）排出，发生率比平时高出5倍。这通常是由于头部长时间站立，在骨盆入口上方或小骨盆入口处移动。这种情况在扁平骨盆中更常见，因为扁平骨盆中头部与骨盆入口平面的接触带形成不充分；在普遍狭窄的骨盆中较少见。这也解释了为什么胎儿小部分脱垂更常见，尤其是脐带环脱垂更严重；宫颈扩张较慢（羊水排出后宫颈边缘塌陷，头部无法排出），导致产程延长、产程无水间隔时间长以及产妇疲劳。更严重的并发症是合并感染（产时发热和子宫内膜炎）以及胎儿宫内窒息。原发性产力减弱的发生较为常见，尤其是在初产妇中。这是由于需要较长时间才能克服骨盆狭窄带来的障碍。初产妇的这种并发症通常与全身发育不良和幼稚症有关；经产妇则与子宫肌肉过度拉伸有关，而先前的产程拖延会改变这种状况。此外，还经常出现继发性产力减弱。

如果胎头位置较高或仅受压迫，且宫颈口未完全打开，出现胎头不合时宜或假性尝试，则提示胎头推进存在障碍。据法国学者称，这是狭窄骨盆的“哭喊”。胎头长时间处于骨盆同一平面会引起疼痛、剧烈、有时甚至痉挛性的宫缩，有时会导致子宫下段过度拉伸，并导致边缘脊（Schatz-Unterberger沟）位置较高。这也是子宫破裂或早期破裂的信号（出现浆液性分泌物）。胎头推进不足也可能导致软组织受压（缺血）、膀胱受压（尿中带血）。如果医生对这些危险症状没有给予应有的重视，将来可能会出现组织坏死和泌尿生殖瘘。

宫颈前唇挤压，表现为血性分泌物和疼痛性不自主推挤，需要及时收紧宫颈，以避免损伤并促进胎头前移。如果胎头（尤其是较大的胎头）难以通过狭窄的骨盆，以及使用产科手术（使用产钳，尤其是腹部产钳或胎头吸引器），则可能导致耻骨联合破裂。

通常，狭窄的骨盆是造成胎儿位置不正确和头部插入（主要是延伸）的原因，从而以较大的尺寸通过，这通常会造成额外的困难并可能导致临床上狭窄骨盆的现象。

狭窄骨盆还会带来许多其他并发症，医生不应忽视。例如，羊水过早破裂（超过三分之一的产妇）、产时发热（每十分之一）以及胎儿宫内窒息（几乎一半的狭窄骨盆产妇都会发生）的发病率尤其高。

胎儿生命障碍数量众多，部分原因在于，在现代条件下，它们是使用硬件研究方法（胎心监护）建立的，而没有明显的胎儿心跳听诊（产科听诊器）性质变化或羊水中存在胎粪的临床表现。

骨盆仪器测量。使用骨盆测量仪，在女性平卧时测量骨骼特定点（骨突）之间的距离。测量三个横向尺寸：

1. 棘之间的距离（脊椎距离）等于 25-26 厘米；
2. 梳子之间的距离（距离嵴）等于28-29厘米；
3. 大转子之间的距离（distantia trochanterica）为30-31厘米。

在这种情况下，圆规的末端放置在前上棘的最突出点、耻骨的最突出点和大转子外表面的突出点上。

测量骨盆外部直接尺寸时，女性需侧卧，侧卧腿屈曲于髋关节和膝关节处，另一条腿伸直。骨盆测量仪的一条腿置于联合前表面靠近其上缘处，另一条腿置于最后一节腰椎和第一节骶椎之间的凹陷处——米氏菱形的上角。这就是外部直接尺寸，或称外部共轭，通常为20-21厘米。它也可用于判断内部真实共轭的尺寸，为此需要从外部共轭尺寸中减去9.5-10厘米。内部直接尺寸为11厘米。

还有一个尺寸——侧方共轭距。这是同侧髂前上棘和髂后上棘之间的距离，可以用来判断骨盆的内部尺寸；正常情况下，侧方共轭距为14.5-15厘米，扁平骨盆则为13-13.5厘米。

测量骨盆出口横向尺寸时，将骨盆测量仪的尖端置于坐骨结节内缘，在所得数值9.5厘米的基础上加上1-1.5厘米作为软组织厚度。测量骨盆出口直接尺寸时，将测量仪的尖端置于尾骨上缘和联合下缘，在所得数值12-12.5厘米的基础上减去1.5厘米作为骶骨及软组织厚度。骨盆骨的厚度可以通过索洛维耶夫指数（即腕关节周长面积）来判断，正常体型女性的索洛维耶夫指数为14.5-15.5厘米。

接下来，需要运用Leopold技术来确定胎位、胎型、胎位和先露部位。确定胎头相对于入口平面和盆腔平面的位置非常重要，这对于理解分娩的生物力学至关重要。

1. 头部高于骨盆入口或头部“投票”表示当产科医生用手移动时，头部可以自由地向侧面移动。
2. 将胎儿头部压入骨盆入口——这种头部位移无法实现，用手移动头部较为困难。此外，还区分了将胎儿头部插入骨盆的节段，分为小节段、中节段和大节段。一些产科医生将“胎儿头部大节段位于骨盆入口处”的说法替换为“胎儿头部位于骨盆腔上部”。小节段是指胎儿头部仅有极小部分或极点位于骨盆入口平面以下。大节段是指胎儿头部位于骨盆入口处，通过枕下窝和额骨结节，以所示解剖边界画出的圆圈作为大节段的基部。胎儿头部位于骨盆腔内是指胎儿头部完全位于小骨盆腔内。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]