对异常劳动活动的监管

使用解痉药

关于在产科实践中使用解痉药的国内科学已有七十年历史。早在1923年，A.P. 尼古拉耶夫院士就建议使用V.F. 斯涅吉列夫教授推荐的用于治疗痛经的解痉药——印度大麻——来缓解分娩疼痛。稍晚一些，正如A.P. 尼古拉耶夫（1964年）指出的那样，颠茄和斯帕兹马尔金开始广泛使用。

目前，国内外已有许多高效的解痉药。然而，在过去几年研究和使用的无数不同药物中，目前只有少数几种因其有效性、对母婴无害以及使用方便而经受住了广泛实践的检验。例如，前面提到的印度大麻，根据现代概念，它属于镇静剂（“幻觉”）类药物，从治疗的角度来看并不重要，但从毒理学的角度来看却很重要。

在广泛讨论并推荐了多种用于产科实践的解痉药后，科学家们随后同时尝试概述最适合使用解痉药的产科病症范围。然而，过量使用解痉药是没有道理的。尤其对于那些同时也具有良好镇痛作用的药物（例如普罗米多、吗啡类药物等）而言，如果在新生儿出生前不到一小时内服用这些药物，可能会导致新生儿呼吸中枢抑制。

因此，可以认为，对许多产妇来说，使用解痉药是合理的分娩管理方法之一。一些麻醉药、镇痛药、解痉药及其组合，由于对子宫运动功能具有保护作用，在某些类型的
子宫分娩功能不足和产程延长方面具有预防作用。

现阶段，利用现代解痉药物，如普罗米多等药物，有很大机会解决预防产程延长和及时纠正子宫收缩功能障碍的问题。

在俄罗斯产科文献中，AP Nikolaev、KK Skrobansky、MS Malinovsky 和 EI Kvater 首次提出了加速正常分娩的问题。

KK Skrobansky (1936) 认为加速分娩的想法非常有价值，但建议仅通过现代产科可用的温和、非创伤性方法来实现。

AP Nikolaev（1959）非常重视解痉药在产科实践中的应用，认为解痉药是药物缓解分娩疼痛的基础。

基本上，解痉药的处方表明：

• 已接受全面心理预防准备，但仍出现虚弱、神经系统失衡症状的产妇；准备不充分或不充分的产妇；以及已做好分娩准备，但生殖器官发育不良或发育不全的产妇、非常年轻和年老的产妇。在这种情况下，在宫口扩张期的高峰期开始时使用解痉药，目的是预防分娩疼痛，但仅部分缓解疼痛，即用于治疗目的；
• 对于尚未接受心理预防训练的产妇，无论是将其作为单独止痛药来缓解已出现的疼痛，还是将其作为辅助手段来发挥其他止痛药更成功、更全面的功效，都应予以考虑。在这些情况下，通常应在宫颈扩张4厘米或以上时使用解痉药。在这两种情况下，这些药物均具有显著的积极作用，并有助于减轻分娩疼痛，尤其是因为其中许多药物（例如普罗米多）除了具有解痉作用外，还具有或多或少明显的镇痛和部分麻醉作用。

20 世纪 60 年代最广泛的解痉药是利多尔型，这种药物现在已不再生产，取而代之的是一种更有效的药物——普罗米多尔，它具有更高的疗效（2-5 倍），而且没有毒副作用。

在国外，利多尔的类似药物仍在使用——例如杜冷丁、哌替啶、杜冷丁、多拉沙。哌替啶的使用尤为广泛。研究表明，接受过分娩心理预防准备的女性与未接受过分娩心理预防准备的女性在心理状态上并无明显差异。一方面，这可能归因于心理预防准备不够充分（2-3次谈话）。另一方面，言语影响的力量并不总是足以改变孕妇和产妇的情绪和心理反应，使其朝着预期的方向发展，这一事实可能也具有一定意义。

此外，我们还发现了孕妇和产妇的身心状态与子宫收缩活动性质之间的关联。基于此，有必要更广泛地研究使用中枢抗胆碱药物（例如具有解痉和镇静作用的解痉素）以及苯二氮卓类衍生物（西巴松、苯那西泮、诺西泮）来纠正子宫收缩功能的可能性，这些药物可以作为预防分娩异常的措施。

有些医生建议使用替芬、阿洛芬等药物。在这种情况下，将阿洛芬（1%溶液 - 1毫升）与普罗米多（2%溶液，1-2毫升）组合使用，可达到最快、最彻底的解痉和镇痛效果，并将上述药物及其组合直接注射到宫颈后唇厚度处。

当宫颈口间距为2.5-3指（5-6厘米）时，按规定剂量注入药物，通常可确保在1-3小时内实现“轻柔”、略带疼痛且快速（甚至完全）扩张。将药物直接注入宫颈壁，特别是后唇，其优势在于，宫颈内含有非常丰富的敏感内部感受器。宫颈内部感受器的刺激会反射性地促使垂体后叶释放催产素进入血液（Ferposson现象，1944年）。因此，这种注入解痉药物的方法不仅不会减弱子宫的收缩活动，甚至还会增强其收缩活动。此外，由于宫颈后唇静脉血管丰富，药物吸收迅速且完全，进入后唇的药物绕过门脉循环，不会被肝脏破坏。

在这方面，重要的是要考虑颈部自主神经系统周围神经内分泌学的数据。本文讨论了交感神经颈前神经节与下丘脑内侧基底节之间联系的数据，以及新的实验数据，这些数据表明颈部周围自主神经系统如何调节内分泌器官的活动。作者提供了交感神经支配对腺垂体、甲状腺和甲状旁腺激素分泌的影响，以及副交感神经系统对甲状腺和甲状旁腺激素分泌的影响的数据。这种调节类型显然也适用于肾上腺、性腺和胰岛的区域自主神经。因此，颈部自主神经形成了大脑与内分泌系统沟通的平行通路。

肌肉注射或通常皮下注射的解痉药可以在分娩过程中提供足够的疼痛缓解，或者为其他药物和措施（如果需要使用）奠定良好的基础（背景）。

基于文献中关于透明质酸酶在产科成功应用的数据，脂肪酶具有显著的解痉和镇痛作用。同时，脂肪酶与奴佛卡因、阿洛芬和普罗米多联用，在大多数情况下都能产生优异的解痉和镇痛效果。透明质酸酶（利达斯）与阿洛芬和普罗米多联用，在促进和加速宫颈扩张的同时，还能缓解分娩疼痛，其良好效果使得作者推荐在临床实践中应用该方法。

在理论和方法上，将普罗米多、替科丁、维生素B1和卡迪亚唑联合用于正常分娩是迈出的一大步。在该方案中，维生素B1的作用是使碳水化合物代谢和乙酰胆碱合成过程正常化，而这些过程是正常分娩所必需的。维生素B1的这些特性使其能够增强子宫（身体）的收缩活动，同时在普罗米多的作用下放松宫颈肌肉，从而加速分娩。卡迪亚唑刺激胎儿的血管运动和呼吸中枢，改善产妇的血液循环，加速胎盘血管的血流，从而改善胎儿的血液供应和气体交换。作者建议仅在正常分娩中使用此方法。

对于个别分娩病例，使用不同成分的栓剂仍然具有重要意义。栓剂成分中的主要成分通常是解痉剂和镇痛剂。临床实践中，最广泛使用的栓剂是KK斯克罗班斯基院士推荐的栓剂（1号栓剂），其成分如下：颠茄提取物 - 0.04克，安替比林 - 0.3克，泮托蓬 - 0.02克，可可脂 - 1.5克。一些作者用效果更好的氨基比林代替安替比林。栓剂的成分旨在发挥多种作用：解痉剂 - 颠茄或阿托品、普罗米多尔，防止分娩减弱或刺激 - 普罗塞林、奎宁、厚果碱，以及一般的镇静作用。

上述栓剂的使用已证明其操作简便、起效迅速、有效缩短产程、增强产力，且对产妇和胎儿无害。将栓剂插入直肠后，产妇通常只需10-15分钟（通常5-6分钟）即可平静下来，行为更加规律，产力明显规律，有时甚至增强，疼痛减轻，宫缩间期略感困倦。直肠给药与口服给药相比，其优势如下：

• 内服药物时，不可避免地会受到胃液的影响而导致药物发生变化、破坏；
• 由于直肠粘膜（丰富的静脉网络）的吸收条件特别有利，进入直肠的药物可以更快、更强效地发挥作用。

这些判断至今仍然适用。众所周知，药物的负面影响部分源于不合理地广泛使用肠外给药途径，这种途径无法完全清除进入体内的机械杂质、半抗原甚至抗原。静脉给药尤其不利，因为这种途径无法对药物进行生物过滤。

口服药物需要经过多个器官。药物进入全身血液循环之前，必须经过胃、小肠和肝脏。即使空腹口服溶液，药物平均也要30分钟后才能进入体循环。药物在经过肝脏时，会被肝脏一定程度地破坏和吸附，甚至可能对肝脏造成损害。口服粉剂，尤其是药片，最有可能对胃粘膜产生局部刺激。

经直肠给药（栓剂或溶液）以获得全身作用，仅适用于那些可通过流入全身静脉系统的下痔静脉在直肠下部吸收的药物。通过直肠上部进入全身血流的物质会通过上痔静脉，首先通过门静脉进入肝脏。很难预测药物会通过哪种途径从直肠吸收，因为这取决于药物在直肠区域的分布。通常，需要的剂量与口服剂量相同，或者略大一些。

其优点是如果药物对胃粘膜有刺激，可以用栓剂，例如，优茶碱，吲哚美辛。

缺点主要在于对患者的心理造成影响，因为患者可能不喜欢或过于喜欢这种给药途径。反复给药可能会刺激肠黏膜，甚至引发炎症。吸收可能不足，尤其是在直肠内存在粪便的情况下。

人们认为，通过服用加速和促进宫颈扩张的药物来缩短第一产程以加速分娩是十分合理的。此外，建议尽量同时使用止痛药。在选择促进和加速宫颈扩张的方法时，产科医生建议使用多种药物（颠茄、普罗米多等）来降低副交感神经系统的张力。他们认为，这必然会加速和促进宫颈扩张，并且无疑会减少子宫收缩活动。最合适的方法是将确保宫颈最大顺应性的药物与增加子宫肌肉收缩活动的药物联合使用。

为了缩短正常分娩的时间，一些医生建议采用以下方案来加速分娩：

• 产妇给予蓖麻油60.0 ml，2小时后进行清洁灌肠。清洁灌肠前1小时给予奎宁，每30分钟0.2 g，共5次（即总量1.0 g）。
• 在最后两次服用奎宁之间排便后，给产妇静脉注射 50 毫升 40% 葡萄糖溶液和 10 毫升 10% 氯化钙溶液（根据 Khmelevsky 的说法）；
• 在服用最后一剂奎宁粉后，产妇需肌肉注射100毫克维生素B1，如有必要，1小时后再注射60毫克（据Shub称）。维生素B1的作用似乎在于它能够正常化碳水化合物代谢，消除因乳酸和丙酮酸积累而引起的肌肉疲劳；此外，维生素B！还能抑制胆碱酯酶，并促进乙酰胆碱合成的敏化。

第二种加速正常分娩的方案是使用卵泡素、垂体后叶素、甲基胆碱和奎宁。该方案包括以下内容：

• 给产妇肌肉注射10,000 IU的卵泡素；
• 30分钟后，口服0.001g甲基胆碱（乙酰胆碱的稳定衍生物）和糖；
• 15分钟后，肌肉注射垂体后叶素0.15ml，口服盐酸奎宁0.15g；
• 刺激开始后1小时，同时口服0.001g甲基胆碱和0.15g奎宁；
• 15分钟后给予等剂量卡巴胆碱和奎宁，再过15分钟，第二次肌肉注射0.15毫升垂体后叶素。

基于副交感神经系统对宫颈支配的主导观点，人们曾多次提出在分娩过程中使用阿托品来放松宫颈，从而缩短产程的可能性。然而，这些想法纯粹是理论上的。后续临床研究表明，阿托品在分娩过程中并没有解痉作用。

在产前准备期延长和产程延长的情况下，为了使高级植物神经中枢恢复正常，采取了一系列治疗和预防措施，包括在制定治疗和保护方案的同时，使用胆碱溶解剂——中枢胆碱溶解剂与ATP、抗坏血酸、乳清酸钾和雌激素的组合，以期恢复交感肾上腺系统的交感神经环路活动正常化。作者认为，这有助于这批孕妇和产妇的分娩自主发展。

在开具催产药物（其中催产素是最有效的药物之一）时，必须（！）将其与已开始分娩的解痉药联合使用。这同样适用于不协调分娩，其主要表现为子宫（体）不同步收缩、下段张力亢进以及其他症状，在这种情况下，有必要更广泛地使用解痉药，同时考虑到药物对胎儿的特殊影响。毫无疑问，对于分娩异常的孕妇，在严格遵守妊娠和分娩指征的前提下，使用解痉药是非常明智的。

寻找具有神经节溶解和解痉作用的物质非常重要，因为许多作者的研究已经表明，M 抗胆碱能类解痉药（阿托品、普拉替菲林、东莨菪碱）对分娩无效，而这些药物至今仍被一些产科医生使用。

研究已确凿地表明，阿托品根本无法消除某些副交感神经的影响——例如盆腔神经对子宫和其他器官的影响。作者认为，这可以解释为，神经末梢在受支配的细胞内释放乙酰胆碱，或者无论如何，释放乙酰胆碱的位置过于靠近胆碱能受体，以至于阿托品无法渗透到“作用部位”并成功地与乙酰胆碱竞争受体（“接近理论”）。这些实验数据已通过在分娩中使用阿托品得到证实：根据宫腔内造影术，在注射阿托品后，子宫收缩的频率、强度和张力均未发生变化，且未检测到子宫收缩的协调性。因此，科学实用的产科需要具有解痉作用的新型药物，即能够消除阿托品无法消除的副交感神经的影响。值得注意的是，一些在实验中具有解痉作用的物质，在临床上往往无效。

解痉药的价值在于，它们有助于降低宫缩间歇期子宫肌肉的主要张力，从而使子宫收缩活动更经济、更高效。此外，建议在分娩过程中联合使用解痉药，但要选择不同的作用点。

国内产科最常用的方法是联合使用神经节阻断剂（阿洛芬、地洛芬、甘格隆、克瓦特隆、五胺等）和催产剂（催产素、前列腺素、垂体后叶素、奎宁等），并在使用宫缩剂之前和之后使用。大多数临床和实验研究都表明，联合使用催产剂和解痉剂是有效的。有时，建议在轻微扩张子宫口的同时，静脉注射解痉剂，尤其是肌力药物（诺舒巴坦、罂粟碱、海利多、巴拉金），以达到显著的解痉效果。

使用解痉药时，已观察到许多积极的效果：

• 缩短总分娩时间；
• 减少延长分娩的发生率；
• 大量消除不协调分娩、宫颈异位、过度分娩的病例；
• 减少手术分娩、胎儿和新生儿窒息的发生率；
• 减少产后和产后早期出血的频率。

对于产妇，如果产程中出现明显的精神运动性躁动，且产力减弱，我们会联合使用动力蛋白 100 毫克口服、克瓦特隆 30 毫克口服和普美多 20 毫克皮下注射。当产力恢复规律且宫口扩张 3-4 厘米时，我们会联合使用这些药物。需要注意的是，在开始使用解痉药之前和之后，使用动力蛋白、克瓦特隆和普美多联合用药前后的平均产程持续时间与宫口扩张程度之间没有相关性。更重要的是产力是否规律，而不是宫口扩张程度。对于 1/2 的产妇来说，这些药物的联合使用是在催产治疗的背景下进行的，而对于 % 的产妇来说，这些具有中枢和外周抗胆碱能作用的药物是在使用催产药物结束后立即使用的。

临床分析表明，尽管使用了这些药物，但所有病例的分娩刺激均有效。在先使用动力蛋白、克瓦特隆和普罗米多尔进行药物分娩刺激的病例中，分娩强度也未减弱。这些临床观察结果已通过宫腔造影研究得到证实。同样重要的是，在施用解痉药后，子宫底部明显优于下部，且其收缩活动未受损害。同时，还发现了一个特征：在施用指定药物1小时后，子宫下段的收缩变得更加规律，即出现了更加协调的子宫收缩类型。未观察到该药物组合对胎儿和新生儿状况的负面影响。在新生儿出生时及出生后几天的状况和行为方面，均未观察到发育异常。胎心监护仪也未显示胎儿状况有任何异常。

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