分娩时的心动图

已证实，在无缺氧的情况下，产程初期胎儿心脏活动不会发生显著变化，心率平均为每分钟120-160次。作者认为，羊膜囊破裂也不会影响胎儿心脏活动。

第二产程可能出现更危险的情况。G.M. Savelyeva 等（1978）认为，在心脏监护中，第一产程和第二产程中胎儿缺氧的早期和明显征象的标准有所不同。在第一产程中，作者认为每分钟100次以下的心动过缓和每分钟180次以下的心动过速，以及周期性出现的心律单调和短暂的晚期心率减慢是缺氧的早期征象。在第二产程中，胎儿缺氧的早期征象是心动过缓（每分钟90-110次）、心律失常、宫缩外心率的晚期减慢和Y形减慢。

分娩过程中，分析胎心宫缩图 (CTG) 时应系统地考虑三个参数：胎儿心跳基础频率水平、基础线变异性以及与宫缩相关的偏差。减速是胎儿状况的最重要参数。减速是指胎心宫缩图基础频率的降低，与宫缩有关，应与心动过缓相鉴别，后者仅表现为胎心宫缩图基础水平的降低，而无宫缩。在评估胎儿状况时，确定宫缩和减速之间的时间关系至关重要。

目前，世界各地产科医生在科研和实践活动中广泛应用的减速分类有三种：

• Caldeyro-Barcia 分类（1965）；
• Hone分类（1967年）；
• Sureau 分类（1970 年）。

Caldeyro-Barcia 分类。按时间顺序比较宫缩时相与胎儿减速的开始、持续时间和结束，可识别出三种最典型的曲线变体。减速有两种类型：深 I 型和深 II 型。根据 Caldeyro-Barcia 分类，减速是指减速最低点与相应宫缩顶点之间的时间关系。

第一种类型，宫缩开始后不久，胎心会减慢，但很快消失，宫缩结束后，胎心恢复正常（下降I）。这种类型的胎心减慢通常持续时间不超过90秒，胎心率不低于每分钟100次。

第二种类型是胎儿宫内减速，在宫缩高峰后30-50秒开始，并在宫缩结束后持续一段时间（即第二阶段）。在这种情况下，胎心率很少低于120次/分钟。极少数情况下，减速程度会更深——低至60次/分钟或更低。这种减速持续时间通常也不超过90秒。在这种情况下，宫缩结束后可能会出现所谓的代偿性心动过速。这种类型的减速通常伴有胎儿酸中毒。

Hone分类。该分类考虑了两个主要标准：收缩开始时间与减速开始时间之间的关系及其形式。Hone分类确定了三种减速类型：

• 早期减速始于宫缩，形态规则。目前认为这些减速是由于胎头受压引起的生理性减速；
• 晚期减速发生在宫缩开始后30-50秒，形状规则，是由胎儿缺氧引起的；
• 可变减速的特征是相对于宫缩开始的时间不同，是前两种减速类型的组合。它们的形式和减速之间的关系各不相同。此外，它们与宫缩的关系也不同。此类减速的发生与脐带受压有关。如果脐带受压持续时间不长，则不会对胎儿造成损害。脐带长期受压或宫内压力显著升高会对胎儿造成损害。下腔静脉综合征也可出现可变减速。

Suro分类。减速类型有3种：同步减速、残余减速和减速幅度。

随着减速的同步进行，收缩的结束与减速的结束时间一致。

残余减速的特点是收缩结束后，仍然存在所谓的残余减速。

减速幅度是相对于基准水平的减速幅度。

减速幅度分为中等、威胁、危险3种。

对于同时减速， 30次/分钟以内为中等幅度，60次/分钟以上为威胁幅度，如果超过60次/分钟，则为危险幅度。

对于残余减速，中度振幅已为10次/分钟以内，威胁性振幅高达30次/分钟，而30-60次/分钟被认为是危险振幅。

Suro的分类基于以下原则：

• 必须考虑所有减速情况；
• 如果减速表现为晚期减速或相对于子宫收缩持续时间较长，则应将其视为最具参考价值；
• 随着减速幅度的增加，对胎儿的危险也随之增加（这种模式对于晚期减速和可变减速都是成立的）；
• 目前，对于减速的病理生理起源仍然存在很大分歧，因此首先需要了解其预后价值，如果有脐带受压的数据，那么产科医生应该将这种减速视为对胎儿的危险。

根据所提供的数据，在监测高危人群的妇女并选择最合理的分娩方式时，特别是在决定进行腹腔分娩时，建议考虑以下几点：

• 如果羊水中混有胎粪，且胎儿CTG结果良好，则无需紧急手术干预；
• 不太严重的减速类型通常难以解释，但通过额外测定胎儿头部皮肤毛细血管血的 pH 值并结合监测 CTG 测定，我们可以确定其痛苦程度；
• 胎心宫缩图上的各种偏差是提示胎儿窘迫的最早迹象，但pH值的变化才是更准确的胎儿窘迫指标。因此，如果胎头皮肤pH值正常，即使存在病理性胎心宫缩图（CTG），也可以避免剖宫产。

根据Syuro的分类，推荐了4种针对孕妇和产妇的管理方案。

一、正常或中等幅度的减速：

A）规范：

• CTG基线——120-160次/分钟；
• 曲线变化性——5-25次/分钟；
• 没有减速。

B）中等幅度的减速：

• CTG基线——160-180次/分钟；
• 曲线变异度大于25次/分钟；
• 同时减速-小于30次/分钟，残余-小于10次/分钟；
• 加速度。

二、对国家民主秩序的威胁条件：

• CTG基线——超过180次/分钟；
• 曲线变异性小于5次/分钟；
• 同时减速-30-60次/分钟，残余-10-30次/分钟。

III. 胎儿的奥纳斯状态：

• CTG 上有几个威胁迹象；
• 基底线-少于100次/分钟；
• 同时减速-超过60次/分钟，残余-超过30次/分钟。

四、胎儿极端状况：

• 心动过速与平坦的 CTG 曲线和残留减速相结合；
• 残余减速 - 超过 60 次/分钟，持续时间超过 3 分钟。

在第一种选择中，产妇正在分娩，不需要任何干预。

第二种选择，不排除阴道分娩，但如果条件允许，应进行扎丁试验（Zading test），以确定胎儿头部皮肤毛细血管血的pH值。考虑到产科情况，建议采取以下措施：改变产妇体位，使其侧卧，减少宫缩，进行吸氧，并治疗产妇低血压。如果这些措施无效，则需要进行适当的剖宫产准备。

在第三种选择中，采用相同的治疗措施和诊断方法。

第四种选择是需要立即交付。

进行 Zaling 测试时，不仅需要考虑当前的 pH 值，还需要考虑重复测试的时间：pH 值大于 7.25 应被视为胎儿正常状态的指标；pH 值在 7.20-7.25 范围内表示胎儿处于危险状态，必须在第一次 Zaling 测试后不迟于 20 分钟进行重复 pH 测定；如果当前 pH 值低于 7.20，则应立即进行重复分析，如果没有注意到这些值有增加的趋势，则必须进行剖腹产。

目前尚无单一客观的方法能够准确判断胎儿痛苦程度，并决定是否进行手术分娩。

分娩过程中胎心宫缩图的计算机化评估

目前，一些国家已经开发了计算机化评估产时CTG的程序。一些程序还包括子宫活动分析，这在分娩期间开具催产药物时非常重要。

EA Chernukha等人（1991）开发了一种用于分娩期CTG的计算机化评估方法。CTG的多因素分析包括将胎儿心脏搏动和子宫搏动的主要参数纳入判别方程。

根据数据集，计算机每隔2-3分钟就会发布关于胎儿状况的结论：

• 0至60个常规单位-胎儿处于正常状态；
• 60 至 100 个常规单位 - 边界；
• 超过 100 个常规单位 - 严重胎儿窘迫。

如果胎儿处于临界状态，显示屏会显示“确定胎儿宫内收缩 (COS)”信息。在母亲服用相应药物后，该信息会消失。但是，如果胎儿状况逐渐恶化，则会显示“考虑终止分娩的可能性”信息。计算机仅记录胎儿状况明显恶化且需要采取紧急措施的情况，但措施的范围和方向完全由主治医生决定。计算机以蒙得维的亚单位计算宫内收缩力。如果宫内收缩力低于150 EM持续45分钟，则会显示宫内收缩力降低的结论，再过10分钟，则提示需要使用宫缩药物。如果宫内收缩力高于300 EM，20分钟后会显示“宫内收缩力增强”信息，再过10分钟（即超过宫内收缩力标准30分钟后）会显示“宫内收缩抑制”。

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