止血系统紊乱与妊娠失败

凝血系统的状态决定了母亲和胎儿的妊娠过程和结局。近年来，大量文献表明，血栓形成并发症在习惯性流产、宫内胎儿死亡、胎盘早剥、子痫以及宫内生长迟缓的发生中起着重要作用。

止血的基本机制

止血系统或血液聚集状态调节系统 (PACK) 是一个调节血液聚集状态并维持身体所需止血潜能的生物系统。PACK 系统具有镶嵌性，即血流不同部位的止血潜能并不相同。对于一个功能正常的系统来说，这种情况是正常的。血液聚集状态调节系统包括：

• 该系统的中心器官是骨髓、肝脏、脾脏；
• 外周结构——肥大细胞、子宫内膜和血管壁的其他层、血细胞;
• 局部调节系统——自主神经系统、皮层下结构。

止血系统受复杂的神经体液机制调控。这些机制创造了条件，使止血所必需的局部启动的凝血过程在系统正常运作期间不会转变为全身血管内凝血。

止血系统主要有四个环节：

1. 血管-血小板连接；
2. 促凝剂；
3. 纤溶环节；
4. 一系列血液凝固抑制剂。

血管-血小板联系

止血系统中的血管-血小板连接通常被称为原发性止血。血管内皮在维持循环血液聚集状态方面发挥着重要作用。这得益于以下特点：

1. 能够形成并释放到血液中的强效血小板聚集抑制剂 - 前列环素（花生四烯酸的代谢物）；
2. 组织纤溶激活剂的产生；
3. 无法接触激活血液凝固系统；
4. 通过将肝素-抗凝血酶 III 复合物固定到内皮上，在血液/组织界面产生抗凝潜力；
5. 从血液中去除活性凝血因子的能力。

血小板参与止血取决于其在血管内皮损伤部位的粘附能力、聚集和形成原发性血小板栓子的过程，以及通过分泌血管活性物质（肾上腺素、去甲肾上腺素、血清素、ADP等）维持血管痉挛的能力，以及形成、聚集和分泌刺激粘附和聚集的物质的能力。

因此，大量研究得出结论：原发性止血主要由血栓细胞完成，而非血液凝固。在原发性止血的实施中，血栓细胞的粘附-聚集功能起主导作用。

粘附是指血小板粘附于血管壁受损部位、血管壁胶原纤维、微纤维蛋白和弹性蛋白。该过程中最重要的血浆辅助因子是钙离子、内皮细胞合成的蛋白质——血管性血友病因子以及血小板膜的糖蛋白。粘附的生理目的是修复血管壁的缺损。血小板聚集与粘附同时发生。在这种情况下，血小板不仅相互粘附，还会粘附于粘附的血小板，从而形成止血栓。在粘附和聚集过程中，血小板会主动分泌出一些颗粒，这些颗粒含有增强聚集过程并形成第二波的物质。释放反应包括释放血小板因子——二磷酸腺苷 (ADP)、肾上腺素、去甲肾上腺素、血清素、抗肝素因子、β-血栓球蛋白等。随后，分泌出含有溶酶体酶的颗粒（释放反应 II）。肾上腺素、去甲肾上腺素和血清素的释放不仅增强了聚集，而且还促进了血管的继发性痉挛，并伴有血小板栓在血管损伤部位的可靠固定。由于血小板和血浆因子在止血区相互作用，形成了凝血酶，凝血酶不仅增强了血小板聚集，而且还刺激了血液凝固，在这种情况下形成的纤维蛋白形成血栓，血栓变得致密并且不渗透血浆和血清，并发生回缩。

血小板聚集机制在血小板和血管壁中发现前列腺素后逐渐清晰。各种聚集剂可激活磷脂酶A1，导致强效聚集物质花生四烯酸从磷脂中裂解。在前列腺素合成酶的作用下，前列腺素形成环状内过氧化物，刺激血小板原纤维收缩，发挥强大的聚集作用。在血栓素合成酶的作用下，血小板中合成血栓素A1。血栓素A1促进血小板内Ca ²⁺的转运，从而形成主要的内源性聚集刺激物ADP。cAMP是一种通用的生物载体，其水平受腺苷酸环化酶调节，该酶催化ATP-cAMP反应。

类似的过程也发生在血管内皮细胞中——在前列腺素合成酶的作用下，花生四烯酸形成前列腺素内过氧化物。然后，在前列环素合成酶的作用下，形成前列环素（前列腺素L），它具有强大的分解作用，并激活腺苷酸环化酶。

因此，形成了所谓的血栓素-前列环素平衡——血管壁张力和血小板聚集状态的主要调节剂之一。

止血的促凝环节

血浆中的化合物（促凝物质）参与血液凝固过程。这是一个复杂的多阶段酶促过程，可分为3个阶段。

• 第一阶段是一系列复杂的反应，最终形成凝血酶原活性复合物或凝血酶原酶。该复合物包括X因子（血小板的第三个因子，即磷脂）、V因子和Ca ²⁺离子。这是最复杂且持续时间最长的阶段。
• 第二阶段-在凝血酶原酶的作用下，凝血酶原转化为凝血酶。
• 第三阶段 - 在凝血酶的作用下，纤维蛋白原转化为纤维蛋白。

凝血酶原酶形成的关键时刻是凝血因子X的激活，这可以通过启动凝血过程的两种主要机制进行 - 外部和内部。

外在机制是指组织凝血酶原（III或磷脂-载脂蛋白III复合物）进入血浆后刺激凝血。该机制可通过凝血酶原时间（PT）检测来确定。

在内部机制中，凝血无需组织凝血活酶的参与即可发生。该凝血途径的触发因素是X因子的激活。X因子的激活可以通过血管壁损伤时与胶原蛋白接触而发生，也可以通过激肽释放酶、纤溶酶或其他蛋白酶的酶促作用而发生。

无论是外在的还是内在的凝血途径，因子的相互作用和活化都发生在磷脂膜上，蛋白质凝血因子在Ca离子的帮助下固定在磷脂膜上。

血浆凝血因子的命名：

• I——纤维蛋白原；
• II-凝血酶原；
• III-组织凝血活酶;
• IV——钙；
• V——加速因子；
• VI——V因子激活剂；
• VII-促转化素；
• VIII-抗血友病球蛋白A;
• IX-抗血友病因子B（Christmas因子）；
• X——凝血酶原酶；
• XI——血浆凝血活酶前体；
• XII——哈格曼因子；
• XIII-纤维蛋白酶。

凝血系统激活的外部和内部机制并非相互孤立。它们之间存在“桥梁”，是识别血管内凝血系统激活的诊断标志。在分析基础凝血检测结果时，应考虑以下因素：

1. 血浆凝血因子中，只有因子VII参与外源性凝血机制，当其缺乏时，仅凝血酶原时间延长。
2. 因子 XII、IX、XI、VIII 和前激肽释放酶仅参与内部激活机制，因此，当它们缺乏时，APTT 和自身凝血测试会中断，而凝血酶原时间保持正常。
3. 如果缺乏因子 X、V、II、I，则两种凝血机制均会关闭，而列出的所有测试中都会检测到病理。

除了外部和内部的凝血机制外，机体还拥有其他储备激活途径，这些途径会根据“需求”而激活。其中最重要的途径是巨噬细胞-单核细胞凝血机制。当被内毒素或其他感染性抗原激活时，这些细胞会开始分泌大量的组织凝血活酶。

内源性凝血抑制剂

为了维持血液的液态并抑制血栓形成，生理性抗凝剂是必不可少的。目前已知的天然抗凝剂是一大类化合物，它们作用于止血过程的各个阶段。此外，许多抗凝剂同时影响纤维蛋白原的生成、激肽释放酶-激肽系统的生成以及补体系统。

天然抗凝剂分为原发性抗凝剂和次发性抗凝剂，原发性抗凝剂持续存在于血浆和血液的形成成分中，其作用独立于血凝块的形成或溶解；次发性抗凝剂在血液凝固和纤维蛋白溶解过程中产生，这是由于酶对底物的蛋白水解作用。高达75%的天然抗凝剂潜力来自抗凝血酶III (AT III)。抗凝血酶III能够通过外部和内部机制阻断凝血酶原酶，因为作为XII a、XIa、IX a、VIII a因子和激肽释放酶的抑制剂，A III可以与纤溶酶结合。当抗凝血酶III与肝素形成复合物时，其活性会增加100倍以上。肝素不与抗凝血酶III结合，因此不具有抗凝作用。当抗凝血酶III水平降低时，会出现严重的血栓形成倾向，其特征是反复血栓形成、肺栓塞和梗塞。当抗凝血酶III水平下降到30%以下时，患者会死于血栓栓塞，而肝素对其血液不再具有抗凝作用。抗凝血酶III缺乏会形成肝素抵抗。

天然抗凝剂包括蛋白质 C、蛋白质 S 和 α2-巨球蛋白。

蛋白C是由凝血酶和Xa因子激活的酶原。活化作用与磷脂和钙结合。血栓调节蛋白和蛋白S增强了这一过程，从而削弱了凝血酶激活VIII因子和V因子的能力。蛋白C缺乏时，血栓形成倾向显著，常见于急性弥漫性血管内凝血（DIC）综合征、呼吸窘迫综合征等。

在血液凝固和纤维蛋白溶解过程中，凝血因子进一步被酶促降解，形成次级天然抗凝剂。

病理性抗凝物在正常情况下不存在于血液中，但在各种免疫疾病中出现；这些包括针对凝血因子的抗体，最常见的是针对因子 VIII 和 V 的抗体（通常发生在分娩和大量输血后，以及免疫复合物 - 狼疮抗凝物、抗凝血酶 V）。

纤溶系统

纤溶系统由纤溶酶原及其激活剂和抑制剂组成。

纤溶酶原激活剂是一类将纤溶酶原转化为纤溶酶的因子。这些物质包括尿激酶和细菌酶。活性纤溶酶会被抗纤溶酶迅速阻断，并从血液中清除。纤溶酶原激活以及凝血激活均通过体外和体内途径进行。

纤溶激活的内部途径与凝血相同的因子，即因子 XIIa 或 XIII 与激肽释放酶和激肽原。激活的外部途径是通过内皮细胞合成的组织型激活剂进行的。组织型激活剂存在于身体的许多组织和体液、血细胞中。抗纤溶酶 α2-球蛋白、α2-巨球蛋白、抗胰蛋白酶等可抑制纤溶。纤溶酶系统适用于溶解血凝块（血栓）中的纤维蛋白和可溶性纤维蛋白-单体复合物 (SFMC)。只有在其过度激活的情况下，纤维蛋白、纤维蛋白原和其他蛋白质才会溶解。活性纤溶酶导致纤维蛋白原/纤维蛋白的连续裂解，并形成其降解产物 (PDF)，其存在表明纤溶酶被激活。

通常，在大多数临床观察中，纤维蛋白溶解的激活是次要的，并且与弥漫性血管内凝血有关。

在凝血和纤维蛋白溶解过程中，出现了次要的天然抗凝剂 - PDF 和其他具有生物活性的凝血因子，它们充当抗血小板剂和抗凝剂。

目前，免疫性血栓形成并发症和遗传性止血缺陷之间存在区别。

妊娠期止血系统

目前普遍的观点认为，孕妇体内存在引发弥漫性血管内凝血综合征（DIC）的某些条件。这些条件表现为总凝血潜能（凝血因子总活性）升高，血小板功能活性增强但数量略有减少，纤溶活性降低但FDP升高，抗凝血酶III活性降低但含量略有减少。这些特征具有代偿性和适应性，对于胎盘复合体的正常形成和限制分娩时的失血量都必不可少。孕妇体内整体血流动力学的变化在止血系统的激活中起着重要作用。为了在血液凝固性高的情况下胎儿胎盘系统的正常运作，代偿和适应机制开始发挥作用：小口径终末绒毛的数量增加，毛细血管增生和周围位置，胎盘屏障厚度减少，合体变薄，合体毛细血管膜、合体结节的形成。

止血系统功能的特征与子宫螺旋动脉系统的某些变化有关。这些变化包括滋养细胞侵入螺旋动脉壁，内弹性膜和内中膜被厚层纤维蛋白取代，内皮完整性被破坏，以及胶原内皮下结构暴露。在此过程中，绒毛间隙及其固有形态和血流动力学特征的展开也至关重要。

生理正常妊娠期间止血系统的特点是由子宫胎盘循环的形成决定的。

无并发症妊娠期间，血小板水平基本保持不变，但有研究指出血小板水平有所下降。如果血小板水平降至15万/毫升以下，则需要进行检查以确定血小板减少症的病因。

妊娠期间，凝血功能会有所增强，身体似乎正在为分娩时可能出现的出血做准备。除凝血因子XI和XIII外，所有凝血因子均有所增加。

纤维蛋白原水平的增加始于妊娠第三个月，尽管循环血浆量增加，但妊娠末期的纤维蛋白原水平至少比非妊娠状态增加两倍。

凝血因子VIII（血管性血友病因子）的活性也会升高，不仅在健康女性中，在血友病和血管性血友病患者中也是如此。需要注意的是，在轻度和中度血友病患者中，该因子的水平可能接近正常。与凝血因子的普遍升高不同，凝血因子XI在妊娠末期略有下降，而凝血因子XIII（纤维蛋白稳定因子）在妊娠期间下降更为明显。这些变化的生理作用尚不清楚。

由于抗凝血酶III水平降低，蛋白C增加（主要在产后），蛋白S在妊娠期间减少，分娩后显著减少，因此血液的凝固潜能也增加。

在妊娠期间，妊娠末期和分娩期间纤维蛋白溶解会降低。在产后早期，纤维蛋白溶解活性会恢复正常。文献中关于血液中 FDP 的存在存在矛盾的数据。根据研究结果，在妊娠最后几个月中观察到 FDP 略有增加。根据研究数据，在无并发症的妊娠中，直到分娩开始时才会检测到降解产物含量的增加。根据 J. Rand 等人 (1991) 的研究，某些纤维蛋白降解产物片段的水平从妊娠 16 周开始增加，并在 36-40 周达到稳定水平。然而，妊娠期间 FDP 的显著增加很可能是由于血管内凝血的激活而引起的纤维蛋白溶解过程的反映。

抗磷脂综合征孕妇的止血系统变化

患有抗磷脂综合征的孕妇的凝血系统参数与生理性妊娠妇女有显著差异。大多数患者从妊娠初期起，血小板凝血功能就发生了改变。在ADP刺激下，血小板聚集率比生理性妊娠高55-33%。即使在抗血小板治疗的背景下，血小板聚集率仍然呈持续增高的趋势。

在胶原蛋白的影响下，血小板聚集率比妊娠生理过程中高 1.8 倍。在肾上腺素的影响下，血小板聚集率比对照组高 39%。如果在治疗的影响下这些指标无法降低，则这种持续的血小板高活性是增加抗血小板药物剂量或开具其他抗血小板药物的基础。利斯托霉素聚集指标在妊娠前三个月平均保持在正常范围内。研究表明，从妊娠早期开始，APS 患者的血小板对生物诱导剂的作用反应增强，主要在血小板功能活性测试中确定，例如在 ADP 1x10 ³ M 和 1x10 ⁵ M、花生四烯酸的影响下出现聚集。

^{当通过聚集图的类型评估定性特征时，没有一个观察结果显示在 ADP 1 x 10 7} M的弱刺激影响下发生解聚（可逆聚集）。这可以通过曲线轮廓向所谓的“非典型”超功能聚集图的变化来证明。

与对照组相比，妊娠头三个月的血浆止血参数也发生了变化：AVR 明显加速，血栓弹力图上的 r+k 参数缩短，纤维蛋白凝块的结构特性 - ITP - 参数明显更高。

因此，在患有 APS 的孕妇中，在妊娠早期即可观察到血浆止血环节中度高凝状态，其出现时间早于妊娠生理过程中止血适应性调整引起的高凝状态。这些变化决定了妊娠早期整体止血功能的亢进，但不被认为是血管内血栓形成的病理性激活，因为我们在妊娠这一阶段极少观察到 DIC 标志物——纤维蛋白和纤维蛋白原降解产物 (FDP) 的出现。妊娠早期的 FDP 含量不超过 2x10 g/l。这是将血小板和血浆止血环节的亢进评估为与孕周和 DIC 发展背景不符的高凝状态的基础。

在妊娠中期，尽管接受了治疗，但血浆止血指标仍发生了变化。结果发现，APTT（活化部分凝血活酶时间）缩短了10%，AVR（平均动脉瓣狭窄）缩短了5%。这些数据表明高凝状态正在加剧。血栓弹力图也呈现出同样的趋势：计时凝血指数r+k、Ma参数和ITP值均高于生理性妊娠。

在血小板止血环节，当暴露于弱刺激物时，可以观察到聚集的统计显著增加和功能亢进曲线类型的增加，这表明患有 APS 的孕妇血小板功能持续亢进，并且对该疗法有抵抗力。

在妊娠晚期，尽管进行了治疗，仍观察到同样的高凝状态增加趋势。纤维蛋白原浓度指标AVR和APTT提示高凝状态的出现。尽管止血图控制得更好，治疗措施仍能将高凝状态维持在接近生理参数的范围内。

鉴于主要的天然凝血抑制剂是由血管壁（包括胎盘血管）合成的，评估抗磷脂综合征女性妊娠期间纤溶酶原激活剂抑制剂（PAI）的总活性至关重要。妊娠期间PAI含量测定表明，抗磷脂综合征孕妇的PAI 1和胎盘PAI 2阻断作用并未增强。

在纤溶酶原（主要的纤溶酶原底物）活性和含量相当高（分别为112-115%和15.3-16.3 g/l，正常值为75-150%和8 g/l）的背景下，个别观察中纤溶酶原激活剂抑制剂的最大增幅为9.2-9.7 U/ml（正常值为0.3-3.5 U/ml）。仅在个别观察中观察到妊娠早期止血系统病理活动的早期征兆（凝血酶血症），表现为无活性的抗凝血酶III复合物（TAT）水平，这证实了血管内确实产生了促凝活性。

对止血系统抗凝机制成分的研究表明，蛋白C（PrC）含量存在很大差异；大多数观察结果显示，其水平的下降与孕周无关。PrC的最大活性不超过97%，大多数观察结果显示为53-78%（正常值为70-140%）。

妊娠中期纤溶酶原激活剂抑制剂含量的个体分析显示，仅在1例患者中纤溶酶原激活剂抑制剂含量急剧升高至75 U/ml，而1例患者同时存在纤溶酶原激活剂抑制剂升高和严重的AT III病理，活性为45.5%，浓度为0.423 g/l。在所有其他观察中，纤溶酶原激活剂抑制剂的含量波动于0.6-12.7 U/ml之间，平均为4.7±0.08 U/ml。此外，在妊娠晚期，纤溶酶原激活剂抑制剂的含量也保持在较低水平，波动于0.8至10.7 U/ml之间，平均为3.2±0.04 U/ml，仅在1例观察中为16.6 U/ml。考虑到通常纤溶酶原激活剂抑制剂含量的急剧增加会导致纤溶活性降低和局部血栓形成（由于修复性纤溶受到抑制），我们注意到的事实可以被认为是患有APS的孕妇缺乏针对血管壁内皮合成PAI 1内皮成分的内皮反应，更重要的是，缺乏由胎盘血管产生的PAI 2胎盘成分系统。我们注意到的因素的可能解释是，患有抗磷脂综合征的孕妇的内皮细胞功能受损，首先是胎盘血管功能受损，这可能是由于抗原抗体复合物在内皮上的固定所致。

值得注意的是，妊娠中期PRS活性明显下降，比对照组低29%。

纤溶系统评估结果如下：妊娠早期，纤溶酶原活性（102±6.4%）和浓度（15.7±0.0 g/l）大多数观察值较高；妊娠中期，纤溶酶原活性波动幅度更大，在112%至277%之间，浓度在11.7 g/l至25.3 g/l之间，平均为136.8±11.2%，浓度在14.5±0.11 g/l之间。妊娠晚期，情况类似：纤溶酶原活性波动范围为104%至234%（正常值126.8±9.9%），浓度在10.8 g/l至16.3 g/l之间，平均为14.5±0.11 g/l。因此，患有抗磷脂综合征的孕妇的纤溶潜力相当高。

而主要的纤溶抑制剂α2-巨球蛋白（α2Mg）的含量，在妊娠早期较高，波动于3.2～6.2g/l（正常2.4g/l），平均3.36±0.08g/l；在妊娠中期则为2.9～6.2g/l，平均3.82±0.14g/l。

关于α1-抗胰蛋白酶（α1AT）含量也获得了类似的数据，其在妊娠各个孕期的含量范围为2.0至7.9克/升。由于CL-Mg和α1-AT是具有延迟和间接作用的缓冲抑制剂，即使在纤溶酶原含量高的情况下，它们也会对纤溶系统激活产生影响，这表现为患有抗磷脂综合征的孕妇纤溶潜能下降，类似于妊娠生理过程中的纤溶潜能下降。

止血系统所列出的特点强调了妊娠期间止血对照研究对于优化抗血栓治疗和预防医源性并发症的重要性。

产前止血系统的研究表明，止血潜力仍然完好，尽管进行了抗血小板治疗，但血小板功能亢进的趋势仍然存在。

考虑到抗磷脂综合征患者在妊娠期间接受抗血栓药物治疗，且抗磷脂综合征患者分娩后发生血栓栓塞并发症的风险很高，因此产后止血的研究极为重要。

低估止血图或分娩后立即停止治疗，可能导致高凝状态迅速发展并引发血栓栓塞并发症。研究表明，即使在接受肝素治疗的患者中，分娩后血液凝固潜能仍然很高。建议在分娩后第1天、第3天和第5天进行止血系统检查。49%的产妇出现中度高凝状态，51%的产妇出现止血系统激活——高凝状态加重并出现PDF（产后出血）。

先天性止血缺陷

目前，遗传性血栓形成倾向备受关注，此类疾病与抗磷脂综合征类似，在妊娠期间可伴有血栓栓塞并发症，并可能导致任何妊娠期流产。遗传性血栓形成倾向的主要原因包括：抗凝血酶缺乏、蛋白C和S缺乏、肝素辅因子H缺乏、XII因子缺乏、异常纤溶酶原血症和低纤溶酶原血症、异常纤维蛋白原血症、组织型纤溶酶原激活剂缺乏以及凝血因子V基因的莱顿突变。

除这些疾病外，近年来，高同型半胱氨酸血症已被归类为遗传性血栓形成性疾病——由于亚甲基四氢叶酸还原酶的遗传缺陷，该疾病存在发生静脉和动脉血栓形成的风险，并可能与此相关，导致流产，并可能在早期发展为子痫。值得注意的是，最近的一份出版物指出，11% 的欧洲人口被确诊患有高同型半胱氨酸血症。与其他遗传性止血缺陷不同，这种疾病的特征是妊娠早期流产。对于高同型半胱氨酸血症，叶酸是预防血栓形成的非常有效的方法。

当发现孕妇患有遗传性血栓形成倾向时，必须对其家族史进行非常仔细的评估。如果近亲在年轻时、怀孕期间或使用激素治疗（包括口服避孕药）时有血栓栓塞并发症病史，则必须检查是否存在遗传性止血缺陷，此类缺陷具有极高的血栓栓塞并发症风险。

抗凝血酶可灭活凝血酶、IXa、Xa、XIa和XPa因子。α1-抗凝血酶缺乏症具有高度血栓形成性，占妊娠期血栓形成病例的50%。由于疾病的异质性，该缺陷的发病率为1:600至1:5000不等。

蛋白C可抑制Va因子和VIIIa因子的活性。蛋白S作为蛋白C的辅助因子，增强其作用。蛋白C和蛋白S缺乏的发生率为1:500。妊娠期间蛋白C水平基本保持不变，蛋白S水平在妊娠后半期下降，并在分娩后很快恢复正常。因此，如果在妊娠期间检测蛋白S，可能会出现假阳性结果。

近年来，关于V因子基因突变（即所谓的莱顿突变）导致血栓形成倾向的文献已有很多。由于这种突变，蛋白C不再影响V因子，从而导致血栓形成倾向。9%的欧洲人口患有这种病症。这种突变必须通过V莱顿因子的DNA检测来确认。莱顿突变的发生率差异很大。因此，根据瑞典研究人员的研究，在患有血栓的孕妇中，这种止血缺陷的发生率为46%至60%，而在英格兰仅为14%，苏格兰为8%。