生理性分娩的特点

分娩是一个复杂的生理过程，在此过程中，子宫内容物（胎儿、羊水、胎盘和胎膜）被排出。该过程的临床表现是宫缩频率、强度和持续时间的增加，宫颈逐渐平滑和开放，以及胎儿沿产道运动。一些医生认为以下标准是正确的：如果宫颈内口仍可触及，则表示分娩尚未开始；即使感觉非常强烈，也应将其视为妊娠收缩。宫颈开始平滑（从宫颈内口开放的一侧）是分娩开始的第一个征兆。

分娩的开始被认为是有规律的分娩活动，当宫缩每 10-15 分钟重复一次，即具有正确的周期性并且不停地进行时，就会导致分娩。

整个分娩周期通常分为3个时期：

1. 開放期。
2. 流放期。
3. 胎盘娩出的时期。

产道主要由两部分组成：软产管和骨性骨盆。

E. Friedman 提出了一种产程图（产程图）。这些数据在其专著《分娩：临床评估与管理》（1978 年）中得到了最详尽的展示。在方法学建议《产程活动异常》中，他认为区分初产期的潜伏期和活跃期是恰当的。

潜伏期是指从开始出现规律性宫缩到宫颈出现结构性变化、宫口开大4厘米的时间间隔（弗里德曼理论中的准备期）。初产妇的潜伏期约为6.5小时，经产妇约为5小时。潜伏期的持续时间取决于宫颈状况、产次、药物的影响，与胎儿体重无关。

潜伏期过后，进入活跃期，其特征是宫颈口迅速张开（4 至 10 厘米）。

在分娩活跃期，可区分出以下阶段：初始加速期、快速（最大）上升期和减速期。

产程图曲线的上升趋势指示产程的有效性：上升趋势越陡峭，产程越有效。产程曲线的下降是由于第一产程末期宫颈在头后方移动所致。

当宫颈扩张至8-9厘米时，初产妇胎头正常推进速度为每小时1厘米，经产妇为每小时2厘米。胎头下降速度取决于胎头排出力的有效性。

为动态评估分娩期间的宫颈扩张情况，建议使用产程图（一种用于评估分娩期间宫颈扩张速度的图形方法）。潜伏期宫颈扩张速度为 0.35 cm/h，活跃期宫颈扩张速度：初产妇 1.5-2 cm/h，经产妇 2-2.5 cm/h。宫颈扩张速度取决于子宫肌层的收缩力、宫颈的阻力以及这些因素的综合作用。宫颈口扩张至 8 至 10 cm（减缓期）时，扩张速度较慢，为 1-1.5 cm/h。活跃期宫颈口扩张速度的正常下限：初产妇 1.2 cm/h，经产妇 1.5 cm/h。

目前，与之前的数据相比，分娩时间有所缩短。这由多种因素造成。初产妇的平均分娩时间为11-12小时，复产产妇的平均分娩时间为7-8小时。

有必要区分急产和快速分娩，急产被归类为病理性分娩，而根据VA Strukov的说法，则属于生理性分娩。急产是指初产妇分娩时间少于4小时，经产妇分娩时间少于2小时。快速分娩是指初产妇分娩时间总长为6至4小时，经产妇分娩时间总长为4至2小时。

分娩的开始被认为是规律的、疼痛的宫缩，每3-5分钟交替一次，并导致宫颈结构性变化。作者基于一个大型临床样本，确定了初产妇和经产妇（观察总数为6991名产妇）在有和无硬膜外麻醉情况下的分娩持续时间。初产妇未使用麻醉的总分娩持续时间为8.1±4.3小时（最长16.6小时），经产妇为5.7±3.4小时（最长12.5小时）。第二产程分别为54±39分钟（最长132分钟）和19±21分钟（最长61.0分钟）。

当使用硬膜外镇痛时，分娩时间分别为 10.2 ± 4.4 小时（最长 19.0 小时）和 7.4 ± 3.8 小时（最长 14.9 小时），第二产程分别为 79 ± 53 分钟（185 分钟）和 45 ± 43 分钟（131 分钟）。

1988年2月，产科及产钳使用委员会根据胎心宫缩监护数据，建议第二产程持续时间不应超过2小时，即所谓的“2小时规则”。E. Friedman（1978）的研究也表明，95%的产妇的第二产程持续时间为2小时。对于经产妇，第二产程超过2小时会导致围产儿死亡率上升。因此，当第二产程超过2小时时，应使用产钳或胎头吸引器。如果胎头沿产道推进无进展，且胎心宫缩监护数据未显示胎儿窘迫，作者们并不支持该规则。硬膜外镇痛可显著增加初产妇和经产妇的总产程持续时间。第一产程平均延长 2 小时，第二产程延长 20-30 分钟，这与 De Vore、Eisler（1987）的数据一致。

Nesheim（1988）对9703名产妇的产程持续时间进行了研究，结果表明，初产妇的总产程持续时间为8.2小时（4.0-15.0小时），经产妇为5.3小时（2.5-10.8小时）。引产持续时间分别为6.3小时（3.1-12.4小时）和3.9小时（1.8-8.1小时），平均分别缩短了2小时和1.5小时，而初产妇的正常产程持续时间比经产妇长3小时。

需要强调的是，分娩时长与胎儿体重、孕期、孕妇孕期体重以及孕前体重呈正相关。研究发现，分娩时长与母亲身高呈负相关。此外，体重每增加100克，分娩时长延长3分钟；母亲身高每增加10厘米，分娩时长缩短36分钟；孕期每增加一周，分娩时长延长1分钟；体重每增加1公斤，分娩时长延长2分钟；孕前体重每增加1公斤，分娩时长延长1分钟。

初产妇女枕前位分娩持续时间为 8.2 小时（4.0 至 15.0 小时），经产妇女为 5.3 小时（2.5 至 10.8 小时）。枕后位分娩持续时间分别为 9.5 小时（5.1 至 17.2 小时）和 5.9 小时（2.9 至 11.4 小时）。许多因素可能影响胎儿通过产道（胎儿体重和枕后位），尤其对于初产妇女而言；对于经产妇女，这些因素并不重要。头位后位（头前、额前、面前）初产妇女和经产妇女的分娩持续时间分别为 10.0 小时（4.0 至 16.2 小时）和 5.7 小时（3.3 至 12.0 小时）； 10.8 (4.9-19.1 小时) 和 4.3 (3.0-8.1 小时)；10.8 (4.0-19.1 小时) 和 4.4 (3.0-8.1 小时)。臀位分娩不会延长产程，分别为 8.0 (3.8-13.9 小时) 和 5.8 (2.7-10.8 小时)。

许多现代研究已经研究了第二产程的持续时间以及影响其持续时间的因素。重要的是，早期对这个问题的研究已经在现代研究中得到了显著的纠正。Piper 等人（1991 年）的研究表明，硬膜外镇痛会影响第二产程的持续时间，为 48.5 分钟，无镇痛则为 27.0 分钟。产次也有影响：0-52.6 分钟、1-24.6 分钟、2-22.7 分钟和 3-13.5 分钟。活跃期的持续时间也会影响第二产程的持续时间 - 少于 1.54 小时 - 26 分钟；1.5-2.9 小时 - 33.8 分钟；3.0-5.4 小时 - 41.7 分钟；超过 5.4 小时 - 49.3 分钟。怀孕期间的体重增加也有影响：少于 10 公斤 - 34.3 分钟； 10-20公斤——38.9分钟；20公斤以上——45.6分钟。新生儿体重：小于2500克——22.3分钟；2500-2999克——35.2分钟；3000-3999克——38.9分钟；大于4000克——41.2分钟。

Paterson、Saunders、Wadsworth（1992）通过大型临床样本（25,069 名产妇）详细研究了硬膜外镇痛对第二产程持续时间的影响，并与未使用硬膜外镇痛的产妇进行了比较。结果发现，未使用镇痛的初产妇第二产程持续时间为 58（46）分钟，使用镇痛的产妇第二产程持续时间为 97（68）分钟，差异为 39 分钟（37-41 分钟）。经产妇女的相应数字分别为 54（55）和 19（21）分钟。第二产程持续时间的差异为 35 分钟（33-37 分钟）。考虑到产次，第二产程持续时间如下（使用硬膜外镇痛）：0-82（45-134 分钟）；1 - 36（20-77 分钟）；2-25（14-60 分钟）； 3 - 23（12-53分钟）；4次或以上分娩 - 9-30分钟。未使用硬膜外镇痛者分别为：45（27-76分钟）；15（10-25分钟）；11（7-20分钟）；10（5-16分钟）；10（5-15分钟）。

另一个重要问题是确定第二产程的时间间隔及其与新生儿和产妇发病率的关系。这个问题是英国作者开展的一项研究的主题，该研究分析了 1988 年该地区 17 家诊所的 36,727 例分娩材料。研究人员对 25,069 名孕妇和孕期至少为 37 周的产妇进行了详细分析。结果发现，第二产程的持续时间与母亲产科出血和感染的风险显著相关，手术分娩和胎儿体重超过 4000 克时也观察到类似的风险。同时，分娩时发烧比第二产程本身的持续时间更容易导致产后感染并发症。值得注意的是，第二产程的持续时间与低阿普伽评分或对新生儿使用特殊护理无关。十九世纪杰出的产科医生丹南（Dennan，1817）建议第二产程持续6小时，然后才使用产钳。哈珀（Harper，1859）建议对产程进行更积极的管理。德李（De Lee，1920）建议进行预防性会阴切开术并使用产钳以防止胎儿损伤。赫尔曼（Hellman）和普里斯托夫斯基（Prystowsky，1952）是第一批指出第二产程超过2小时会导致新生儿死亡率、产科出血和产妇产后感染增加的人。此外，巴特勒（Butler）、博纳姆（Bonham，1963）、皮尔森（Pearson）和戴维斯（Davies，1974）指出第二产程超过2小时会导致胎儿出现酸中毒。

在过去的10-15年间，这些关于第二产程对母亲和胎儿风险的规定已被修订。例如，Cohen（1977）对4000多名妇女进行了研究，发现第二产程持续时间长达3小时的新生儿围产期死亡率或阿普伽评分低的情况并未增加；尽管第二产程延长，但硬膜外镇痛不会对胎儿的pH值产生不利影响；如果避免母亲仰卧分娩，则可以预防胎儿酸中毒。

作者得出一个重要结论：第二次月经持续时间长达3小时不会对胎儿造成任何风险。

因此，一方面，通过图表（产程图）进行分娩管理，使我们能够识别警觉性的极限并及时采取行动。E.A.弗里德曼于1954年提出的分娩活动图形分析反映了宫颈扩张和胎头推进与分娩持续时间的依赖关系，使我们能够识别可能偏离正常的分娩情况。这些偏差包括：

• 潜伏期延长；
• 宫颈扩张活跃期延迟；
• 头部低垂延迟；
• 子宫口扩张延迟期延长；
• 停止打开宫颈口的过程；
• 头部前进和停止的延迟；
• 宫颈快速扩张；
• 头部快速前进。

另一方面，关于产妇分娩体位对胎儿状况的影响存在矛盾的观点。Mizuta研究了产妇分娩体位（坐位或仰卧）对胎儿状况的影响。通过分析产妇的心率、产程持续时间、Apgar评分数据、脐血酸碱平衡、脐血儿茶酚胺水平和新生儿心率，评估了胎儿以及新生儿的状况。研究发现，初产妇在坐位时使用胎儿真空吸引器和新生儿抑郁症的频率明显较低。经产妇女在平卧位时脐动脉的血气成分明显较好。

对现有数据的分析表明，与其他姿势相比，没有哪种分娩姿势对产妇来说更为有利。

正常分娩的临床过程和子宫收缩活动已被研究。产程的最重要指标之一是产程持续时间（按月经周期）和总产程持续时间。目前认为，初产妇正常分娩持续时间为12-14小时，经产妇为7-8小时。

根据我们的研究，初产妇的总产程为10.86±21.4分钟。平均而言，37%的病例在产前会有一个正常的预备期，持续时间为10.45±1.77分钟。第一产程持续时间为10.32±1.77分钟，第二产程持续时间为23.8±0.69分钟，第三产程持续时间为8.7±1.09分钟。

经产妇的产程总时长为7小时18分钟±28.0分钟。32%的产妇在产前会经历一段正常的预备期，持续时间为8.2分钟±1.60分钟。第一产程持续时间为6小时53分钟±28.2分钟，第二产程持续时间为16.9分钟±0.78分钟，第三产程持续时间为8.1分钟±0.94分钟。

分娩临床过程的另一个重要指标是宫颈扩张速度。

在第一产程中，宫颈扩张速度如下图所示。产程开始时至宫颈口开至2.5cm时，宫颈扩张速度为0.35±0.20cm/h（潜伏期）；宫颈扩张2.5～8.5cm时，经产妇宫颈扩张速度为5.5±0.16cm/h，初产妇宫颈扩张速度为3.0±0.08cm/h（活跃期）；宫颈扩张8.5～10cm时，进入产程减缓期。

目前，由于使用不同的分娩调节药物（解痉药、β-肾上腺素能激动剂等），宫颈扩张的动态和速度略有不同。因此，初产妇从分娩开始到宫颈扩张至4厘米时的宫颈扩张速度为0.78厘米/小时；4至7厘米时为1.5厘米/小时；7至10厘米时为2.1厘米/小时。经产妇分别为：0.82厘米/小时、2.7厘米/小时和3.4厘米/小时。

正常分娩过程中子宫收缩活动具有以下特点：在整个分娩过程中，宫缩频率变化不大，宫颈缩短时每10分钟收缩4.35±1.15次；分娩结束时宫颈口开度为8-10厘米时每10分钟收缩3.90±0.04次。置信区间为每10分钟2.05±6.65至3.82±3.98次。

随着分娩的进展，可观察到“三重下降梯度”现象，正常分娩时可保持此现象，100% 的孕妇宫颈扩张 2 至 10 cm，33% 的孕妇宫颈缩短。

宫缩活动的时间指标（宫缩舒张持续时间、宫缩持续时间、宫缩间隔时间、宫缩周期）随产程进展而增加，由宫底向宫体、下段递减，但宫缩间隔时间除外，宫缩间隔时间由宫底向下段递增。宫缩持续时间小于舒张持续时间。

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