产前诊断的侵入性方法

侵入性产前诊断方法被广泛用于识别大量胎儿疾病，包括遗传疾病和染色体异常（18和21染色体三体、猫叫综合征、杜氏肌营养不良症、神经管缺陷、先天性代谢紊乱等），以及检测胎儿异常。

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羊膜穿刺术

采集羊水进行生化、激素、免疫学、细胞学和遗传学研究，从而判断胎儿状况。羊膜穿刺术的适应症包括：母胎血液同种血清学不合、胎儿慢性缺氧（过期妊娠、OPG妊娠中毒症、母亲生殖系统以外的疾病等）、胎儿成熟度测定、产前性别诊断、胎儿畸形时的心脏检查、微生物学检查。

根据穿刺部位，羊膜穿刺术可分为经阴道羊膜穿刺术和经腹部羊膜穿刺术。建议孕16-20周内进行经阴道羊膜穿刺术，孕20周后进行经腹部羊膜穿刺术。操作应在超声引导下进行，并根据胎盘位置和胎儿小体位选择最方便的穿刺部位。

经腹羊膜穿刺术：用消毒液处理前腹壁后，用0.5%的奴佛卡因溶液麻醉皮肤、皮下组织和帽状腱膜下腔。检查至少需要40毫升羊水。用消毒液处理前腹壁的穿刺部位，并贴上无菌贴纸。经阴道羊膜穿刺术可经阴道前穹窿、宫颈管或阴道后穹窿进行。穿刺针插入部位的选择取决于胎盘的位置。在对阴道进行初步消毒后，用子弹钳固定宫颈（根据所选方法上下移动），然后以与子宫壁成一定角度穿刺阴道壁。当针头刺入宫腔时，羊水便会从开口处流出。

羊水的生化成分相对稳定。矿物质和有机物质的浓度会根据孕周和胎儿状况略有波动。羊水的pH值与从头皮采集的胎儿血液的pH值相关。在足月妊娠期间，羊水的pH值为6.98-7.23。诊断胎儿缺氧最有用的值是pH值（小于7.02）、pCO2（大于7.33 kPa）、pO2（小于10.66 kPa）、钾浓度（大于5.5 mmol/l）、尿素（7.5 mmol/l）和氯化物（大于100 mmol/l）。羊水中代谢的重要指标之一是肌酐，其浓度随着妊娠进展而增加，在妊娠末期为0.18-0.28 mmol/l。肌酐反映胎儿肾脏的成熟度，羊水中肌酐水平升高见于胎儿营养不良和妊娠晚期中毒。羊水中蛋白质含量升高可能提示溶血性疾病、宫内胎儿死亡、无脑畸形和其他胎儿发育异常。羊水中葡萄糖水平在15毫克/100毫升及以上是胎儿成熟的标志，低于5毫克/100毫升则为胎儿不成熟。过期妊娠时，由于营养不良性改变导致胎盘糖原含量下降，葡萄糖浓度会下降40%。

诊断胎儿溶血病需要测定羊水中胆红素的光密度 (ODB)。ODB 值使用分光光度计在 450 nm 波长下测定。如果 ODB 低于 0.1，则分光光度曲线被评定为生理性溶血。

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羊水细胞学检查

为了诊断胎儿的成熟度，需要对羊水进行细胞学检查。羊水中的细胞成分主要来源于胎儿的皮肤和泌尿道上皮。它包括胎儿的羊膜、脐带和口腔上皮。为了获取并检查沉淀物，将羊水以 3000 rpm 的转速离心 5 分钟，用乙醚和酒精混合物固定涂片，然后使用 Harras-Shore 染色法、巴氏染色法或 0.1% 尼罗蓝硫酸盐溶液染色，该溶液将无核含脂质细胞（胎儿皮肤皮脂腺的产物）染成橙色（即所谓的橙色细胞）。涂片中橙色细胞的百分比与胎儿的成熟度相对应：孕38周前，橙色细胞的数量不超过10%，孕38周后则达到50%。为了评估胎儿肺的成熟度，需要测量羊水中磷脂的浓度，尤其是卵磷脂/鞘磷脂（L/S）的比率。卵磷脂是一种饱和磷脂酰胆碱，是表面活性剂的主要活性成分。L/S比率值的解释如下：

• L/S = 2:1 或更高 - 肺部成熟；只有 2% 的新生儿有患呼吸窘迫综合征的风险；
• L/S = 1.5-1.9:1 - 发生呼吸窘迫综合征的概率为 50%；
• L/S = 小于 1.5:1 - 在 73% 的观察中，可能出现呼吸窘迫综合征。

在日常实践中，常用泡沫试验来定性评估卵磷脂和鞘磷脂的比例。为此，将3毫升乙醇加入装有1毫升羊水的试管中，摇晃试管3分钟。产生的泡沫环表示胎儿成熟（阳性结果），无泡沫（阴性结果）表示肺组织未成熟。

用于诊断先天畸形的羊水检测通常在妊娠14-16周进行。羊水中含有用于遗传研究的胎儿细胞，需在组织培养中进行培养。在这种情况下，羊膜穿刺术的适应症包括：

• 女性年龄超过 35 岁（考虑到罹患 21 对染色体三体综合征的风险较高）；
• 较早出生的孩子存在染色体疾病；
• 怀疑母亲患有 X 连锁疾病。

羊膜穿刺术的并发症包括：胎膜早破（经宫颈穿刺术更常见）、胎儿血管损伤、母亲膀胱和肠道损伤、绒毛膜羊膜炎；较少见的并发症包括：早产、胎盘早剥、胎儿损伤和脐带损伤。然而，由于超声监测的广泛应用，羊膜穿刺术的并发症极为罕见。

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绒毛膜绒毛取样

绒毛活检旨在获取绒毛细胞，用于胎儿核型分析、染色体和基因异常（包括遗传性代谢性疾病）的检测。样本在妊娠8至12周期间，在超声扫描控制下经宫颈或经腹部采集。绒毛活检的并发症可能包括宫内感染、出血、自然流产和血肿。后期并发症包括早产、低出生体重（<2500克）和胎儿畸形。围产儿死亡率高达0.2-0.9%。

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脐带穿刺术

脐带穿刺术（通过穿刺脐静脉获取胎儿血样）用于胎儿核型分析和免疫学研究。脐带穿刺术的相对禁忌症包括羊水过少、羊水过多和胎位不正。潜在并发症（1-2%）：绒毛膜羊膜炎、胎膜破裂、Rh 免疫接种、胎儿出血、脐带血管血肿、宫内胎儿生长迟缓。

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胎儿手术

随着超声和侵入性产前诊断方法的改进，为围产医学的一个新方向——胎儿外科——的发展打开了机遇。胎儿的一些病理状况可以在出生前得到纠正，从而避免出生时患重症儿。首例宫内外科手术——胎儿输血置换术——是在一例重症溶血性疾病胎儿中通过脐带穿刺术实施的。然而，由于宫内胎儿死亡的发生率较高，这种方法尚未得到广泛应用。

胎儿手术的另一个领域与穿刺和排空胎儿腔内的病理性积液（胸水、腹水、心包积液）有关，这种情况发生在免疫性和非免疫性胎儿积水的情况下。

也曾有人尝试对患有脑积水的胎儿进行宫内治疗，包括植入脑室羊膜分流器以降低颅内压。尽管实验研究取得了令人鼓舞的结果，但该方法的临床应用价值尚未最终确定：接受治疗的胎儿围产期死亡率为18%；66%的存活胎儿被发现患有中度至重度的身心发育障碍。

针对双胞胎（多胎妊娠的一种特殊病症，特征是胎儿之间存在血管交通，可能导致双胞胎中一方死亡）的逆向动脉灌注手术干预措施前景光明。逆向动脉灌注仅发生在胎盘融合的双胞胎中。如果出现充血性心力衰竭（出现心包积液），则需进行心包积液穿刺；如果出现羊水过多，则需进行治疗性羊膜穿刺。此外，还可以在内镜下结扎脐带交通血管或进行激光凝固。

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