羊水过早流出

胎膜早破是指妊娠22至42周期间，胎膜在分娩开始前自然破裂。胎膜早破的发生率为10%至15%，具体取决于孕周。

羊水是胎儿周围具有生物活性的环境，介于胎儿和母体之间，在整个妊娠和分娩过程中发挥各种功能。正常情况下，羊水量约为600毫升；孕周不同，羊水量也不同，从300毫升（孕20周）到1500毫升（孕40周）。足月妊娠期间，羊水由羊膜上皮分泌、蜕膜血管渗出以及胎儿肾脏功能共同作用，经胎盘和胎盘旁通道排出。羊水在1小时内更换200-300毫升，并在3-5小时内完全排出。此外，羊水是防御系统的重要组成部分，可以防止机械、化学和感染作用。在生理妊娠期间，羊水保持无菌状态。羊水由于胎膜产生干扰素而具有抗菌活性，含有溶菌酶、某些类型细菌和病毒的抗体以及免疫球蛋白。

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胎膜早破的原因

造成胎膜早破的病因有多种：

• 感染（链球菌或其他病因的羊膜炎、宫颈炎、阴道炎）；
• 子宫过度拉伸（羊水过多和/或多胎妊娠）；
• 骨盆狭窄；
• 头部延伸插入；
• 臀位；
• 胎位不正；
• 胎儿畸形；
• 组织结构变化（由于抗坏血酸和微量元素，特别是铜的消耗不足）；
• 受伤。

最常见的因素是感染。宫颈和阴道上行感染导致分泌胶原酶的细菌播散，从而降低胎膜的强度和弹性。

维生素C的摄入量与导致胎膜早破的胶原蛋白降解程度之间存在直接联系。此外，还发现其与阴道分泌物中胰岛素样因子水平存在关联，阴道分泌物中胰岛素样因子水平升高会急剧增加胎膜早破的风险。基于此，已证实抗坏血酸、α-生育酚、视黄醇和β-胡萝卜素在预防胎膜早破方面发挥着作用。此外，已证明胎儿膀胱的机械强度取决于表面活性磷脂（羊膜表面活性剂）的含量。

随着分娩的开始，羊水中的杀菌活性降低，只能延缓微生物的发育3-12小时，随后便成为微生物繁殖的温床。

随着胎膜破裂，微生物进入羊水中的可能性显著增加，直至分娩。如果无水期持续超过6小时，50%的婴儿出生时即被感染；如果持续超过18小时，羊水污染率则急剧上升。尽管采取了预防措施，但仍有10%-15%的病例会发展为绒毛膜羊膜炎和产后感染并发症。

胎膜早破最常见的并发症是产程乏力。原发性产程乏力的发生率是自然分娩的5.7倍，继发性产程乏力的发生率是自然分娩的4倍。其原因包括胎膜早破后前列腺素浓度未升高、脂质过氧化过程受抑制、催产素不足以及由于孕酮分泌过多导致绒毛膜细胞前列腺素分泌减少。

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胎膜早破的诊断

用镜子检查宫颈时，可以肉眼观察到从宫颈管流出的羊水。如果诊断困难，可以通过以下一项或多项检查来鉴别检查羊水和尿液、羊水分泌增多以及分娩前的宫颈腺体：

• 硝嗪。从阴道抽取几滴液体，滴在硝嗪试纸上。如果存在羊水，试纸会变成深蓝色；
• 羊齿状试验 - 羊齿状叶状结构（树枝状）的形成现象。用棉签从宫颈管外口采集组织样本，薄薄地涂在干净的载玻片上，然后将样本在空气中晾干5-7分钟。在低倍显微镜下观察样本。如果观察到羊齿状叶状或树状结构的结晶，则可确认羊水的存在。羊水树枝状结构形成的“羊齿状叶”比宫颈粘液树枝状结构形成的“羊齿状叶”具有更多分支。羊齿状试验被认为比硝嗪试验更准确；
• 细胞学检查。通过阴道涂片检测羊水细胞比硝嗪试验产生的错误结果更少，并且可能是确诊最准确的方法；
• 使用试纸测定pH值。羊水呈碱性（pH 7.0-7.5），而阴道内容物通常呈酸性（pH 4.0-4.4）。用无菌棉签从宫颈外口采集组织，并将其涂抹在试纸上。如果试纸呈蓝绿色（pH 6.5）或蓝色（pH 7.0），则表明待测组织中存在羊水。如果血液、尿液或消毒剂进入待测组织，则可能出现假阳性结果；
• 采用LS Zeyvang方法检查阴道涂片。将1-2滴阴道内容物滴于载玻片上，再加入1-2滴1%伊红水溶液，然后在低倍光学显微镜下观察。羊水漏出时，在阴道内容物的亮粉色上皮细胞和被检羊水中的红细胞中，可以发现未染色的胎儿表皮无核细胞簇，这些细胞由于被胎脂覆盖而无法被染料染色；
• 超声检查。如果检测到足量的羊水，则胎膜早破的诊断尚不确定。如果检测到羊水过少，且至少有一项羊水检测呈阳性，则可确诊胎膜早破。

足月妊娠期间，70% 的孕妇在发现胎膜破裂后的 24 小时内自然分娩（无需引产），90% 的孕妇在 48 小时内自然分娩。在此类情况下，如果未出现感染的临床表现并及时进行抗生素预防，则采取期待疗法不会增加母亲和新生儿化脓性炎症并发症的发生率。

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胎膜早破的孕妇的处理

妊娠22周至34周期间，必须在三级产科医院住院治疗。孕妇从一、二级产科医院转入三级机构前，需进行产科外部检查、宫颈镜检查和胎心听诊。如果确诊胎膜早破，则必须开始预防呼吸窘迫综合征：地塞米松肌肉注射，每12小时6毫克，疗程24毫克（A组），或倍他米松肌肉注射，每24小时12毫克，疗程24毫克（A组）。

从怀孕第35周开始，可以在二级医疗保健机构进行分娩，必要时可以致电更高级别医疗保健机构的顾问进行分娩。

住院期间医院检查的主要阶段：

• 确定孕周；
• 根据病史资料确定胎膜破裂的大致时间；
• 使用外部检查方法诊断是否存在分娩；
• 使用窥器检查宫颈（如果没有分娩并且孕妇有期待治疗的禁忌症，则不进行阴道检查）；
• 对疑似病例，通过实验室方法确诊；
• 超声波检查确定羊水量；
• 对阴道分泌物进行细菌镜检，涂片进行革兰氏染色。

胎膜早破的孕妇的处理

根据妊娠周龄、伴随疾病、产科情况和妇产科病史，选择个体化治疗策略。

在所有情况下，患者及其家人必须获得有关孕妇和胎儿状况的详细信息，以及进一步妊娠管理的一种或另一种方法的益处和可能的风险，并获得患者的书面同意。

可选择期待治疗（不引产）：

• 预测围产期和产科风险较低的孕妇；
• 如果胎儿状况良好；
• 在没有绒毛膜羊膜炎的临床和实验室症状的情况下（体温升高超过38°C，羊水有特殊气味，胎儿心率超过每分钟170次；存在两个或两个以上症状可为确诊绒毛膜羊膜炎提供依据）；
• 在没有羊水破裂后并发症（脐带脱垂，胎盘早剥和存在其他紧急分娩指征）的情况下。

如果选择等待观察的方法，则必须在产科医院进行以下操作：

• 每天两次测量孕妇的体温；
• 根据临床病程测定外周血白细胞数量，但每天不少于一次；
• 每三天进行一次阴道分泌物细菌镜检查（计数涂片中的白细胞数量）；
• 从怀孕第 32 周开始，每天两次通过听诊监测胎儿状况，如有必要，每天至少记录一次 CTG；
• 警告孕妇需要独立进行胎动测试，并在胎儿运动活动发生变化（太慢或太剧烈）时联系值班医生；
• 如果孕妇没有感染迹象，则从住院之时起预防性使用平均治疗剂量的半合成青霉素或第二代头孢菌素，持续5-7天。

怀孕22-25周时：

• 在三级医疗保健产科医院的条件下，不进行产科内部检查，对孕妇和胎儿的状况进行监测；
• 从产科医院住院那一刻起就开始进行抗菌治疗。

怀孕26-34周时：

• 在三级医疗保健产科医院的条件下，不进行产科内部检查，对孕妇和胎儿的状况进行监测；
• 从产科医院住院时起开始进行抗菌治疗；
• 预防胎儿呼吸窘迫综合征，可肌肉注射地塞米松，每12小时6毫克（疗程24毫克），或倍他米松，每24小时12毫克（疗程24毫克）。无需重复预防。

怀孕35-36周时：

• 可以采取观望或主动策略；
• 如果孕妇和胎儿的情况良好，并且没有手术分娩的指征，则在II-III级医疗保健机构进行观察，无需进行内部产科检查；
• 无水期18小时后开始抗菌治疗；
• 如果 24 小时内没有自然分娩，则进行内部产科检查；
• 宫颈成熟后，于早晨（不早于 6:00）开始使用催产素或伊红细胞激素进行引产；
• 如果宫颈未成熟，则通过阴道内注射前列腺素 E2 进行分娩准备；
• 如果有指征，则通过剖腹产进行分娩。

怀孕37-42周时：

• 如果 24 小时内没有自然分娩，则进行内部产科检查；
• 宫颈成熟时，早晨（不早于 6:00）使用氧托品或前列腺素 E2 引产；
• 如果宫颈未成熟，则通过阴道内注射前列腺素 E2 进行分娩准备；
• 如果有指征，则通过剖腹产进行分娩。

妊娠合并感染并发症的管理策略

如果发生绒毛膜羊膜炎，则需要终止妊娠。

治疗方案为在服用头孢菌素前30分钟服用II-III代头孢菌素和甲硝唑（或奥硝唑）。

分娩方式根据孕周、孕妇及胎儿状况、产科情况而定。

如果进行手术分娩，则在治疗方案中实施至少 7 天的强化抗菌治疗。

因此，胎膜早破伴随许多严重的并发症，这需要改进这种病理的分娩管理和胎儿的产前保护策略，预防母亲和新生儿的化脓性炎症疾病，以及特别注意新生儿早期的管理。

ICD-10代码

根据国际疾病分类第10版（ICD-10），胎膜早破的代码为042：

• 042.0 产前24小时内胎膜早破；
• 042 1 胎膜早破，无水期24小时后临产；
• 042.2 胎膜早破、治疗相关的分娩延迟；
• 042.9 未明确的胎膜早破。