剖腹产治疗早产

众所周知，“产伤”问题在医学界备受重视。因此，尽管人们对该领域已有广泛了解，但早产的个体自然分娩风险往往被低估，因为将这一复杂过程归结为“产伤”类别相当困难且不常见。

得益于现代产科实践（超声心动图、计算机断层扫描）的运用，即使在产前，即分娩开始前，也可能发生脑出血。同时，我们获得了科学证据，证明颅内出血的起因是分娩过程中宫缩直接冲击胎儿颅骨所致。因此，在第二个产程中，宫内压力对胎儿头部的影响可能高达15公斤。

一些国外作者认为，从病理生理学和神经外科角度来看，新生儿出生时必然存在隐匿性颅脑损伤，即大脑和面部颅骨、颅底以及脊柱中轴器官颅颈交界处在压力下发生多重变化，并伴有大循环和微循环障碍。胚胎脑自出现之日起就已发育完全，分化出神经元，绝不是一个无定形的均质肿块。因此，整个颅脑区域可能出现不可逆的循环障碍，并伴有广泛的硬膜下血肿和脑室内血肿以及眼内出血。

与此同时，随之而来的微循环酸中毒会发展成危及生命的脑水肿。分娩时胎儿承受的巨大负荷，可能要到多年以后才会表现为疾病。

根据医生的执业年限和经验，足月妊娠剖宫产的频率差异很大。在考虑扩大早产剖宫产指征时，必须考虑到早产产妇和分娩妇女的死亡率。研究表明，早产产妇和分娩妇女的死亡率占全国孕产妇、产妇和分娩妇女死亡总数的26.8%。主要死因是晚期中毒（26.8%）、生殖器外疾病（23.4%）、出血（21.9%）和败血症（12.4%）。

41.4% 的晚期中毒症产妇通过剖腹产分娩；对于生殖器外疾病，13.4% 的产妇通过剖腹产分娩。值得注意的是，绝大多数产妇（61.8%）是通过剖腹产分娩的。同时，对早产致死结局的分析显示，93.4% 的产妇在分娩后死亡。因此，无论是早产还是足月分娩，剖腹产在孕产妇死亡率和发病率方面仍然是一项高风险干预措施。

围产儿死亡的科学分析结果表明，其主要原因是多种妊娠并发症和生殖系统疾病（尤其是糖尿病）导致的胎盘功能不全、产伤以及产伤合并呼吸衰竭和肺不张，以及胎儿畸形。了解这些围产儿死亡的主要原因，使我们能够制定合理的方法，在产前、产中和产后降低围产儿死亡风险。特别是，目前正在研究产程活跃期和分娩方式对颅内出血发生率的影响。许多研究表明，出生后7天内发生的颅内出血总体发生率与剖宫产分娩的产妇在产程早期和晚期的颅内出血发生率大致相同，但发生时间不同。大多数在产程活跃期前剖宫产分娩的胎儿，颅内出血发生在出生后1小时内。对于在分娩活跃期出生的婴儿，无论分娩方式如何，出血都会发展至 III-IV 级。

先前的研究探讨了在早产情况下以及在胎儿体重不足2500克的双胞胎中，如果其中一个胎儿为臀位，是否需要进行臀位剖宫产的问题。例如，如果对孕期32-36周、体重1501-2500克的胎儿进行臀位剖宫产，术后新生儿死亡数量比自然产道早产新生儿少16倍。值得注意的是，剖宫产新生儿的状况明显更好。

本例中，剖宫产分娩的婴儿中重度和中度窒息的发生率比自然产道分娩的婴儿低2.5倍。因此，建议在早产中更广泛地推广剖宫产。其他作者认为，尽管臀位和早产的剖宫产率有所增加，但体重在1501至2500克之间的婴儿与自然产道分娩的婴儿相比，其状况并无差异。因此，一些产科医生认为，应该通过预防早产和持续监测胎儿来降低围产期死亡率。

根据现代数据，早产剖宫产的发生率约为 12%。几乎一半的病例是计划性的，每五名妇女中就有一人因出血和胎儿臀位或胎儿营养不良而进行剖宫产。一半的妇女在分娩时进行手术。目前大多数作者倾向于考虑剖宫产时体重过低（低于 1500 克）的情况，值得进一步研究。妊娠 32 周前剖宫产的后果值得关注。在这种情况下，手术的主要指征是：急性胎儿窘迫、慢性缺氧、早产本身、多胎妊娠和不可避免的早产、产妇疾病、合并指征。在长达 5 年的观察中，约 70 %的妊娠 32 周前分娩的儿童精神运动发育正常。对于胎儿臀位早产，剖腹产的优势已被有力地证明。一些作者认为，子宫切口会影响新生儿的手术结果，因为在妊娠26至32周，胎儿体重在501至1500克之间时，分娩必须格外小心。同时，这些时期子宫下段发育不良，孕28周时头围为25厘米，孕32周时约为30厘米；孕26周时胎儿身长为23厘米，孕32周时为28厘米。

同时，一些作者认为，剖宫产所产的早产儿在新生儿期存在一些特殊情况。胎儿手术的结果取决于妊娠并发症、子宫瘢痕的存在和状况、母亲的生殖系统外疾病以及胎儿的成熟度。人们认为，在现代条件下，对于早产儿，尤其是在存在子宫瘢痕的情况下，剖宫产手术应仅在母亲有严格指征的情况下进行。

尽管许多作者不建议对臀位和胎儿体重不足1500克的胎儿进行剖宫产，但仍应注意，剖宫产后儿童死亡率降低2倍，两组低Apgar评分和颅内出血的发生率并无差异。手术频率最高的是妊娠期29-34周。同时，值得注意的是，医生没有机会学习如何进行臀位分娩，因为每个学生每年要分娩两次臀位婴儿。因此，臀位剖宫产的频率将来可能会增加，达到100%。目前，所有臀位分娩都应以剖宫产结束。然而，围产儿死亡率和剖宫产频率之间没有显著关系。因此，即使在今天，问题仍然是尖锐的：剖腹产是否能降低臀位早产胎儿的分娩风险？

因此，剖宫产并不能降低缺氧、产伤、脑病或新生儿死亡率的发生率。因此，结论是，对于臀位胎儿的早产，在孕29-36周进行剖宫产并不比阴道分娩更有优势。在大多数情况下，孕29周前进行手术是合理的。此外，臀位胎儿更容易出现胎儿畸形和胎儿呼吸窘迫。

值得高度重视的是，出生体重≤1500克的臀位早产儿的发病率和死亡率问题，取决于分娩方式（阴道分娩或剖腹分娩）。少数基于少量观察的研究得出结论，分娩方式对婴儿死亡率的影响尚未确定。两组婴儿死亡的原因均为颅内出血和极度不成熟。客观研究方法（脐带血pH值、根据阿普伽评分评估等）表明，手术取出的新生儿比阴道分娩的儿童具有更好的适应参数。这些研究表明，及时温和的剖宫产分娩对臀位低出生体重儿的发病率有良好的影响。特别是，剖宫产可将臀位和低出生体重儿的围产期死亡率降低50%。此外，剖宫产儿童的发病率低于阴道分娩儿童。因此，甚至得出了扩大低出生体重儿腹腔分娩指征的结论。

多胎妊娠的妊娠和分娩管理问题值得关注。许多现代研究质疑增加剖宫产频率是否会改善新生儿的生存状况。需要强调的是，妊娠35周后，第二胎的新生儿结局与分娩方式无关。其他作者认为，如果第二胎不是头位，即使第一胎是通过自然产道分娩的，也必须进行剖宫产。一些研究人员认为，当胎儿体重超过1500克时，通过自然产道分娩与剖宫产一样安全。同时，一些作者认为，对于体重超过1500克的第二胎，从盆腔末端提取胎儿是剖宫产和外倒位术的最合适替代方案。因此，对于双胞胎，第二胎的最佳分娩方式选择仍然是现代产科中一个备受争议的问题。臀位双胞胎中第二胎体外倒转术是多胎妊娠管理中一项相对较新的成就。然而，大量研究表明，体外倒转术的失败率高于臀位摘除术。然而，这两种分娩方式的新生儿死亡率并无差异。因此，对于体重超过 1500 克的双胞胎，臀位摘除术是剖宫产或体外倒转术的替代方法。然而，关于这一问题的比较研究很少。这可能是因为关于双胎妊娠胎儿发育的研究数量不足。双胎妊娠中胎儿的发育受绒毛膜状态和同卵双胞胎胎盘中胎儿间吻合口等参数的影响。值得注意的是，双胎妊娠中胎儿生长迟缓始于 32-34 周。因此，新生双胞胎的体重比单胎妊娠胎儿的体重轻10%。生长速度的下降可能会影响双胞胎双方或其中一方，差异可达25%。胎儿发育减缓主要影响婴儿的身长和体重。在研究剖宫产新生儿的状况时，必须考虑麻醉和宫腔镜手术间隔时间（从宫腔切开到分娩）对新生儿状况的影响。此外，如果间隔时间少于90秒，在硬膜外麻醉下酸中毒的发生率会更高。在全身麻醉下，随着间隔时间的增加，酸中毒的发生率也会增加。为了减少新生儿，尤其是低体重新生儿的创伤，目前在剖宫产技术中，子宫下段的垂直切口非常重要，尤其是在横位、前置胎盘、子宫切除术以及子宫下段存在子宫肌瘤的情况下。在提取1000-1500克的胎儿时（峡部-体部切口，子宫纵行切口），这个问题尤其重要。

必须认识到，早产剖宫产频率的上升越来越多地受到新生儿学指标的影响——例如胎儿发育不成熟、围产期感染以及产伤对母亲、胎儿和新生儿造成的风险。因此，有人主张剖宫产不应早于孕32周进行。

在对早产儿和营养不良（严重胎儿生长迟缓）胎儿的预后评估中：胎儿生长迟缓时剖宫产后儿童的存活率目前接近 40%，早产时可达 75%。死亡的主要原因是前置胎盘（30%）、胎儿畸形、羊水过多、Rh 血型不合。一般而言，体重不足 1500 克的胎儿，阴道分娩的死亡风险明显高于剖宫产。妊娠期少于 28 周的胎儿预后通常值得怀疑，妊娠期为 28-32 周的胎儿预后较好。需要强调的是，新生儿罹患呼吸窘迫综合征的风险与胎龄成正比，剖宫产新生儿的患病风险可能高于阴道分娩的新生儿。

文献显示，根据剖宫产的指征，呼吸窘迫综合征的风险会增加，包括产前出血、糖尿病、胎儿宫内胎心监护图异常以及妊娠中毒。呼吸窘迫综合征的风险随着婴儿体重的下降而增加：1000-1499克 - 25%；1500-1999克 - 14%；2000-2499克 - 7.1%。

因此，几乎 75% 的早产病例在分娩开始前都需要进行手术分娩。

胎儿侧剖宫产的主要指征是：

• 胎儿缺氧，主要由于晚期中毒导致的胎儿胎盘功能不全引起，尤其是与糖尿病合并时；
• 当胎儿臀位时，会出现重要功能紊乱的症状。

几乎50%的早产剖宫产是在分娩开始时进行的。最常见的剖宫产指征是：

• 胎儿横位和斜位；
• 产妇因生殖器外病变（主要是糖尿病）导致胎儿状况恶化；
• 子宫有沿疤痕破裂的危险；
• 羊水破了引产无效。

综上所述，需要注意的是，剖宫产早产妇女的围产儿死亡率仅比阴道分娩围产儿死亡率高1.3倍（足月妊娠时，剖宫产围产儿死亡率比阴道分娩高3-6倍）。

无论是手术分娩还是阴道分娩，体重不超过1500克的新生儿的围产期损失率最高，两种情况下的围产期死亡率几乎相同，且在所有观察年份中均超过75%。这意味着，在缺乏发达且高素质的新生儿医疗服务的情况下，为了胎儿的利益，体重不超过1500克的婴儿是剖腹产的相对禁忌症；在这种情况下进行剖宫产应主要基于母亲的生命体征。

因此，早产妇女应被归类为高危人群。她们通常有流产、人工终止妊娠、生殖器官发育异常以及生殖器外疾病的病史。因此，患有各种产科并发症的妇女早产的发生率更高。分娩应在专业的产科医院进行，这样才有机会预防母亲和胎儿可能出现的并发症。

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