臀先露的诊断

臀位诊断有时较为困难。宫底位置较高，达到剑突水平，是臀位的体征之一。在宫底可探及一个圆形、致密、呈球状的胎头。在子宫下部，骨盆入口上方，可触及一个形状不规则、质地柔软、局部致密、体积较大的组织，略微活动，不呈球状，直接进入背部平面。根据胎位，通常在脐部以上可听见更清晰的胎心。

确定臀位和胎位类型的方法与确定头位相同，即沿着胎儿的背部。

为了诊断，建议使用胎儿音像图、心电图和超声检查。对于不明原因的病例，以及存在妊娠并发症（羊水过多、肥胖、腹肌紧张、中毒等）的情况，尤其是在妊娠末期决定剖宫产时，为了明确胎儿的先露部位和胎位，建议进行腹部X光检查，确定胎儿体重。

胎儿臀位分娩诊断需通过阴道检查确诊，尤其需宫颈口充分扩张（至少4-5 cm）且胎儿膀胱未见。臀位（臀部、足部）的性质取决于坐骨结节和尾骨的位置，并需明确胎儿的位置和类型。

阴道检查应非常谨慎，因为粗略的检查可能会损伤胎儿的生殖器和肛门。臀位有时可能被误认为是面位。鉴别体征是大转子在臀部前方的位置（触诊），大转子是第一个下降到小骨盆的部位。产妇用力时不应进行阴道检查。

区分胎儿先露腿和手臂也非常重要。在这种情况下，需要注意拇指（在手掌上分开）以及跟骨结节的存在与否。膝盖与肘部不同，膝盖的形状更圆。

考虑到臀位胎儿的体重在决定分娩管理时具有重要意义，应根据 AV Rudakov 或通过硬件方法（超声心动图、磁共振、使用计算机断层扫描的骨盆测量等）对所有足月妊娠分娩妇女确定胎儿的估计体重。

近年来，臀位婴儿的处理方式发生了变化。1970 年之前，大多数臀位婴儿是通过阴道分娩的。1970 年之后，大多数臀位婴儿是通过腹腔分娩的。

臀位分娩的胎儿创伤发生率是头位分娩的13倍，脐带脱垂发生率是5-20倍，宫内缺氧发生率是3-8倍，早产发生率为16-33%。混合臀位由于脐带脱垂发生率高，围产儿死亡率高于纯臀位分娩，且混合臀位分娩低体重儿的发生率是纯臀位分娩的2倍。需要注意的是，对于经验不足的医生，手术助产更为合理，因为臀位分娩技术不熟练可增加胎儿创伤的发生率，因此需要加强年轻妇产科医生的实践培训。臀位阴道分娩的围产儿死亡率是头位分娩的5倍。

通过对近30年来文献资料的分析，造成围产期儿童死亡的原因主要有4个方面：

• 在所有臀位（胎儿体重不足 2500 克）病例中，25% 为低体重早产儿；
• 先天性畸形——高达6%的新生儿有胎儿畸形；
• 脐带环脱垂——足先露分娩时发生率高达 10%，纯臀先露分娩时发生率高达 5%；
• 产伤——臂丛神经麻痹、锁骨和长骨骨折、软组织损伤、与盆腔末端胎儿提取困难相关的脑室内出血。阴道分娩时胎儿头部在宫腔内伸展也与围产期发病率和死亡率显著相关。直到最近，产科医生仍在努力通过改进臀位分娩技术、盆腔末端胎儿提取技术、在应用α-肾上腺素能激动剂的宫缩抑制剂和未应用α-肾上腺素能激动剂的足月妊娠条件下进行预防性外倒转头部、使用X射线骨盆测量以及在妊娠末期对风险因素进行评分来降低围产期死亡率。

剖腹分娩解决了脐带受压脱垂和产伤的问题，但并未消除与严重先天畸形或严重早产相关的围产儿死亡。因此，现代产科医生普遍认为，谨慎选择臀位孕妇进行阴道分娩以及剖宫产，可以最大程度地降低产妇、胎儿和新生儿的风险。

国内文献中，对臀位孕妇分娩准备形成的特点及矫正体操的效果进行了研究，提出了产前矫正胎位不正和臀位的综合方法，并开发了一套产前矫正体操的康复训练方案。

预防性胎儿外部头位倒转术。手术条件：

• 期限不少于35-36周；
• 胎儿活动能力充足；
• 子宫和腹壁没有张力；
• 准确诊断胎位。

需要注意的是，臀位发生率与孕周成正比。孕30周时臀位发生率可达35%，而孕晚期仅为3%。臀位旋转次数最多的是孕34周。如果孕周超过34周，则需要进行超声检查以确定胎儿是否存在先天畸形，例如无脑畸形、脑积水以及胎儿营养不良。经验丰富的产科医生应在孕32至36周期间进行一次或多次胎儿外倒位手术。

根据超声数据，有必要确定臀位的性质和胎盘的位置。33周后，95%的病例胎位保持稳定。孕34周前，无需安胎药物即可成功进行胎儿头位旋转的概率为75%，孕34周后仅为45%。总体成功旋转的概率约为60%。因此，在现代条件下，约75%的臀位孕妇通过剖宫产分娩。

许多现代产科医生会使用胎儿头部外倒位术，并配合宫缩抑制剂，尤其是在孕37周及以上时。倒位术前，需静脉滴注β-肾上腺素能激动剂（例如，特布他林，剂量为5微克/分钟或利托君，剂量为0.2毫克/分钟）。如果能够确保通过子宫壁顺畅无阻地触诊胎儿部分，则认为子宫松弛已足够。最不利的预后因素是臀部下降至盆腔和胎儿背部后旋。

我们推荐以下胎儿旋转方法来降低臀位发生率：孕 30 周后，每天两次（早上和晚上）空腹让孕妇仰卧，并抬高骨盆。为此，在骶骨下放置一个高达 30 厘米的垫子，并形成适度的头低脚高姿势，臀部略微外展。在这个姿势下，孕妇处于最大程度放松的状态，深呼吸且呼吸均匀，持续 10-15 分钟；孕妇在家进行这项练习 2-3 周（直至孕 35 周）。该方法已被证实有很高的效率（90%）。简单易行，且没有预防性外倒转术（有或无安胎药）可能出现的并发症，因此我们推荐它作为最有效、最简单和最方便的居家方法。

臀位妊娠的常见并发症之一是胎膜早破，这是由于胎膜早破导致的。因此，妊娠过程正常且无生殖器外疾病的臀位孕妇必须在分娩前7-10天入院接受病理科检查。产科病史复杂、I-II度盆腔狭窄、胎儿巨大、伴有生殖器外疾病及其他疾病的孕妇以及30岁以上的初产妇必须在分娩前2-3周入院接受病理科检查。

产前住院可以为臀位胎儿提供一系列诊断、预防和治疗措施。此外，如果孕妇足月妊娠且尚未达到分娩的生理准备，则需要对孕妇进行适当的准备，并制定最合理的分娩管理计划。

许多作者建议，在决定分娩方式（自然分娩或腹腔分娩）时，应以预后指数的评分评估为指导。

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