宫颈扩张继发性停止

当分娩活跃期弗里德曼曲线上升幅度最大时，宫颈扩张停止 2 小时或更长时间，可记录为宫颈扩张的二次停止。

诊断

继发性宫颈扩张停滞的诊断需要至少两次阴道检查，每次间隔2小时，以确认在此期间宫颈扩张停止。宫颈扩张停滞必须记录在宫颈扩张曲线最大上升期，以避免与潜伏期延长（最大上升期尚未开始时出现的异常）或宫颈延迟延长（最大上升期已结束时出现的异常）混淆。

[ 1 ], [ 2 ]

频率

在产程活跃期最常见的异常是继发性宫颈扩张停止，初产妇的发生率为6.8%，经产妇的发生率为3.5%。根据E. Friedman等人（1978）的研究，这种异常的发生率略高，初产妇的发生率为11.7%，经产妇的发生率为4.8%。无论如何，这种异常产程在初产妇中更为常见，并且通常是几种异常产程同时出现的情况之一。

原因

在继发性宫颈扩张停滞中，约50%的病例的病因是胎儿与母亲骨盆大小不一致。如此高的不一致率需要在发现这种分娩异常时，对每例胎儿与母亲骨盆大小的比例进行严格评估。另一个病因是胎头位置不正确，以及麻醉过度和局部麻醉。通常情况下，这些因素中有两个或多个同时存在，包括不一致。

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

预报

在继发性宫颈扩张停止的产妇中，胎儿骨盆大小差异的发生率很高，这迫使我们对此类情况的预后持谨慎态度。通过骨盆测量，可以确定25%-30%患有此类产程异常的产妇存在绝对大小差异。在积极尝试恢复产程后，结果发现另有10%-15%的产妇（其中大多数的胎儿骨盆大小与产妇骨盆大小存在临界差异）没有得到治疗效果，需要通过剖宫产结束分娩。其余产妇（约55%）通过自然产道结束分娩。

分娩管理首先要确定胎儿和母亲骨盆的大小比例，以确认是否存在差异，并排除不必要的、有潜在危险的分娩刺激。

用于评估胎儿与母亲骨盆比例的最重要的临床技术是 Gillis 和 Muller 提出的测试（现有的用于评估胎儿与母亲骨盆不比例的方法 - X 线盆腔检查、超声心动图、核磁共振等 - 灵敏度不够）。为了进行该测试，产科医生在宫缩之前或刚开始时进行阴道检查。当宫缩达到顶峰时，用空闲的手按压宫底，试图将胎儿先露部分推入产妇的小骨盆。同时，将手插入阴道，用医生空闲的手按压宫底区域的腹壁，尝试确定胎儿先露部分是否可能下降到产妇的小骨盆中。如果先露部位移动很小或完全不动，那么胎儿与母亲骨盆尺寸出现差异的可能性就非常高。如果先露部位很容易进入较小的骨盆，那么出现差异的可能性就很小。

对于在吉利斯-穆勒试验中出现继发性产程停滞且胎儿活动受限的产妇，建议使用X射线骨盆测量法进行评估，这可以诊断胎儿大小与母亲骨盆之间的绝对差异，并排除约1/3出现继发性宫颈扩张停滞的产妇进行阴道分娩的可能性。另有1/3的产妇大小差异处于临界值，1/3的产妇大小差异不显著。如果临床确诊存在差异，则必须立即进行剖宫产。

如果骨盆大小与胎头吻合（Gillis-Muller试验阳性，骨盆测量阳性），则需要通过宫腔内造影、胎儿心电图直接检查以及胎头pH值测定来刺激分娩。大多数此类产妇的宫缩活动减少，合理使用催产素可以消除与产程终止相关的异常，并实现胎儿的正常分娩。

一些出现继发性宫颈扩张停滞的临产孕妇，其骨盆测量结果（Gillis-Muller试验和X光检查）正常或处于临界值，但产程活动性较好（每2-2.5分钟宫缩一次，持续60秒；宫缩高峰时的压力超过50毫米汞柱）。对于此类孕妇的处理，目前存在争议。

一些产科医生认为，在这种病症中，子宫活动已经足够，额外的刺激是不合适的，有时甚至很危险。另一些人则认为，子宫活动减少是因为它无法使宫颈充分张开；在这些产妇的骨盆和胎头大小没有不对称的情况下，在许多情况下，谨慎的刺激是可以成功的。因为在产妇活动足够活跃的情况下使用催产素可能会很危险，应该格外谨慎。

催产素治疗应以0.5 mIU/分钟的速率开始，如果仔细评估未发现过度刺激或胎儿状况危及的迹象，则可每隔20分钟定期增加0.5 mIU/分钟的剂量。在这种情况下，最大剂量不应超过0.5 mIU/分钟。

在产妇的产程管理中，一个问题出现了：催产素应该使用多长时间以及多少剂量才能促进产程。几乎所有产妇在刺激后的6小时内都会出现效果，尽管85%的产妇在前3个小时就已经出现了阳性反应。刺激后的阳性反应以宫颈扩张曲线的增加为特征。因此，对于接受催产素治疗且宫颈扩张再次停止的产妇，3小时的正常宫缩（在宫缩停止后）为恢复产程创造了充分的条件。

如果经过 3 小时的刺激和更活跃的分娩后，宫颈仍未进一步扩张，则不建议进一步尝试阴道分娩，而应通过剖腹产完成分娩。

如果催产素刺激效果良好，停药后宫颈扩张曲线的上升幅度可能与停药前相同，甚至更高。在这种情况下，预后良好，完全有可能进行阴道分娩。

如果对催产素无反应，或宫颈扩张曲线上升幅度小于停搏前，则必须认真重新评估情况，因为在许多此类病例中，第一次评估时遗漏了胎儿与母亲骨盆尺寸之间的差异。应重新进行Gillies-Muller检查，并仔细分析X光片和骨盆测量结果，以确定误差来源。通常情况下，通常会检测到胎儿骨盆与头部不称，必须进行剖宫产。

继发性宫颈扩张停止的性质和结果因其在产程中发生的时间不同而有所差异。事实上，早期停止通常与胎儿大小与母亲骨盆之间的差异有关，并且比产程活跃期发生的停止更需要手术干预。此外，如果在早期停止期间对催产素刺激有良好的反应，则停止后的宫颈扩张曲线上升幅度通常高于停止之前的上升幅度，并且阴道分娩的机会很高。换句话说，早期停止很少能够纠正，但对催产素有良好反应的病例预后良好。

如果宫颈扩张再次停止，则应通过剖宫产完成分娩，除非可以确定存在除不相容性（硬膜外麻醉、镇静剂过量）之外的其他因素可能导致再次停止。

[ 8 ]、[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]