妊娠流产的激素检测

对习惯性流产患者进行激素研究的目的是确定习惯性流产形成的原因、激素紊乱的严重程度，以便选择适当的治疗方法。

考虑到周期各个阶段性激素水平的显著变化，我们在周期第一阶段的第 7-8 天和周期的第 21-23 天（基础体温上升的第 4 天）进行了研究。

雌二醇生成的特点是其在月经周期中血液含量会经历两个阶段的增加。在卵泡早期，雌二醇含量不超过367 nmol/l（100 pg/ml）。其水平的最大增幅出现在排卵前夕，这反映了成熟卵泡的功能活跃。在随后的几天里，雌二醇含量下降至422.0 nmol/l（115 pg/ml）；在周期的黄体期，雌二醇含量逐渐升高至略低于排卵前夕的激素水平。

月经周期第21-22天，雌二醇浓度第二次升高，是卵巢黄体发育过程中激素活性的体现。月经前夕，雌二醇含量下降至月经周期早期卵泡期的特征水平。

月经周期卵泡期的孕酮含量不超过15.9 nmol/l（0.5 ng/ml）。排卵期孕酮水平首次稳定上升至47.7 nmol/l（1.5 ng/ml）。在黄体期早期之后，孕酮浓度持续升高，在黄体期中期达到峰值，然后逐渐下降，直至月经来潮。

在月经周期的第二阶段，血浆中的孕酮水平为15.9 nmol/l（0.5 ng/ml）表示排卵，但只有孕酮水平高于31.8 nmol/l（10 ng/ml）才表示黄体功能充分。黄体中期孕酮水平低于31.8 nmol/l表示黄体期不完整。但如果外周血中的孕酮水平较低，则此时进行的子宫内膜活检通常会显示子宫内膜的分泌转化正常。研究人员解释这种情况的原因是孕酮以脉冲方式分泌，外周血中的孕酮水平与子宫内膜中的孕酮水平不一致。此外，生育功能正常的女性和流产患者的外周血中的孕酮水平在很大程度上是一致的。

如果怀疑患者黄体期不全，则需要确定病因。为此，需要进行激素检查以排除雄激素过多症。

为了检测雄激素过多症，需要测定血浆皮质醇水平、脱氢表雄酮 (DHEAS)、17-羟孕酮、睾酮和催乳素水平。如果女性存在多毛症和其他男性化症状、月经不调、经期过长、月经稀少、有过不明原因的宫内死胎史、罕见妊娠，则需要进行这些检查。

值得注意的是，皮质醇水平在清晨达到最高，因此在开具糖皮质激素处方时应考虑到这一点。如果肾上腺皮质功能障碍需要抑制雄激素水平，建议在晚间开具糖皮质激素，使其作用高峰与皮质醇分泌高峰相吻合。如果将糖皮质激素用于治疗自身免疫性疾病，且无需抑制雄激素生成，则最好在清晨开具，这样糖皮质激素的疗效更佳，副作用也更少。

检测肾上腺雄激素增多症时，需测定硫酸脱氢表雄酮 (DHEAS) 和 17-羟孕酮 (17OP) 的水平。检测卵巢雄激素增多症时，需测定睾酮水平。如果无法测定血液中的雄激素水平，则可检测尿液中 17KS 的排泄水平。解读结果时，必须将所得数据与特定实验室的标准参数进行比较。在确定 17KS 指标时，需提醒患者每日尿液采集的程序，并在检测前 3 天严格控制饮食，避免食用任何橙红色食物。

对于流产妇女，若其 17KS 值超标，则需进行地塞米松试验，以鉴别是卵巢性高雄激素血症还是肾上腺性高雄激素血症。该试验基于以下事实：在肾上腺性高雄激素血症患者中，使用抑制促肾上腺皮质激素 (ACTH) 分泌的糖皮质激素药物（泼尼松龙、地塞米松）会导致尿液中 17KS 排泄量迅速显著下降。考虑到流产妇女的周期为双相，且孕酮含量随周期时相而有显著变化，因此应在 I 期中间即周期第 5-7 天进行地塞米松试验，此时主要检测到肾上腺性高雄激素血症。使用两种试验 - 小型试验和大型试验。在小型试验中，地塞米松的剂量为每 6 小时 0.5 毫克，持续 3 天。试验前3天、给予地塞米松后第2～3天测定每日17KS排泄量。

主要检查包括处方地塞米松，剂量为每6小时2毫克，连续3天（每日8毫克）。操作步骤与次要检查相同。地塞米松检查结果呈阳性时，17KS含量较初始值下降超过2倍（50%或以上），这在肾上腺生殖系统综合征中有所体现。

如果检测结果为阳性，则要等到月经周期第 22 天和下一个月经周期第 7 天检测 17KS 水平后再调整最后一次用药剂量。检测后，要确定最后一次用药剂量，以使 17KS 水平恢复正常，否则就停药。在卵巢高雄激素血症或库欣综合征患者中，检测结果实际上不会降低，或者降低不明显。需要再次指出的是，流产的特征是潜在性的高雄激素血症，在 17KS 水平正常的情况下，临床上会出现轻微的非妊娠期高雄激素血症症状，这使诊断变得复杂。为了确定肾上腺的储备能力及其功能障碍的性质，需要在周期的早期卵泡期进行缓释促肾上腺皮质激素 (Synacte-depot 40 毫克) 检测。在患有轻度肾上腺源性雄激素过多症的患者中，对 ACTH 刺激的反应是雄激素排泄不足：17KS 平均增加 100%，DHEA 增加 190%，孕三醇增加 160%。

对照组健康女性中，17KS 升高 46%，脱氢表雄酮升高 72%，孕三醇升高 54%。因此，肾上腺酶功能不全女性体内雄激素水平过高的情况有所不同，取决于酶缺陷的表达程度和类型。典型肾上腺生殖系统综合征患者存在酶缺陷，而潜伏性肾上腺生殖系统综合征患者皮质醇合成受阻程度较轻，且在促肾上腺皮质激素刺激反应不足时可检测到。雄激素水平升高既可由雄激素过量分泌引起，也可由其代谢和外周结合功能障碍引起。典型综合征的特征是活性雄激素分泌过量。潜伏性和混合性雄激素水平过高通常由代谢改变以及各种因素对酶系统活性的影响引起，这会导致非典型临床表现，并使诊断和治疗复杂化。

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