分娩时子宫收缩协调的临床和生物物理证据

识别分娩期间子宫运动功能障碍的最初症状，仅根据临床观察来比较评估分娩异常治疗的有效性非常困难，因此，目前，在怀孕期间甚至在家中进行分娩监测的方法变得越来越重要 - 外部和内部宫腔造影、胎心宫缩监护。

近年来，通过体外多通道宫腔造影记录宫缩、使用Capsule系统无线电遥测装置进行宫腔内造影（宫腔造影）、使用开放式聚乙烯导管技术记录宫内压力的经宫颈方法以及研究宫内压力的经腹方法已在产科实践中得到广泛应用。Steer等人开发了一种更先进的换能器式宫内压力记录导管，克服了开放式导管的缺点。1986年，Svenningsen和Jensen开发了一种用于测量宫内压力的光纤导管。目前，犹他州医疗系统公司已开发出Intran 2导管。

人们高度重视这个问题及其解决方案，因为研究子宫收缩活动对于复杂病例的分娩诊断和预后具有重要意义。

第一个尝试测量分娩过程中子宫收缩强度的人是俄国科学家NF·托洛奇诺夫（1870年），他提出了一种安装在圆柱形阴道窥器上的弹簧压力计。压力计被置于胎儿膀胱处，测量其压力大小。1913-1914年，法国产科医生法布尔首次使用宫外宫内造影术同时记录子宫收缩，并得出结论，两种方法记录的收缩曲线相互吻合。1872年，沙茨使用了宫内造影术，至今仍被广泛应用。

值得注意的是，用经腹壁和经宫颈插入的导管同时记录羊膜内压时获得的数据显示出所获曲线的完全一致性。根据Mosler的说法，基础张力为15mmHg，第一产程的宫内压力值为60mmHg，第二产程为105mmHg。根据Alvarez、Caldeyro-Barcia的说法，这些指标分别为8mm、35-100mmHg和100-180mmHg。根据Williams、Stallwoothy的说法，子宫收缩力指标分别为8mmHg、40-90mmHg和120-180mmHg。Williams和Stallworthy指出，宫腔内造影具有反映静水腔内压力的优势，因此基于流体动力学计算的指标反映了子宫收缩功能的真实活动。

一些作者使用封闭的聚乙烯管，管内装有单侧传感器和压力传感器，该传感器位于子宫壁和胎头之间，沿胎头最大周长方向放置，用于测量宫内压力。然而，产科实践中许多案例表明，临床分娩过程与宫腔造影指标之间往往缺乏对应性。

近50年来，人们对大量因素（激素）和各种药理物质对子宫的影响进行了研究。机械因素也由来已久。早在1872年，Schatz就发现子宫体积突然增大会导致子宫收缩。1936年，Reynolds提出了子宫张力理论（“子宫扩张理论”）。1963年，Csapo提出了“孕激素阻滞”理论，作者认为这是妊娠的机械因素。

同时，流体力学的物理定律无疑可以而且应该应用于子宫收缩活动的研究中。1913年，塞尔海姆在其专著《人类分娩》（Childbirth in Man）中首次基于流体力学进行了一系列计算；这些研究成果被收录在许多国内外产科医生的教科书中。雷诺兹（Reynolds）在其1965年出版的子宫生理学专著中进行了详细的计算，根据拉普拉斯定律和胡克定律，用流体力学的原理证明了物理因素在子宫活动中的作用。 1873年Haughton的研究显示，子宫底部与子宫下段的曲率半径之比为7:4，即子宫上下段的张力差为2:1，因此在正常分娩过程中，子宫底部与下段区域的肌纤维张力存在明显差异，相应区域的子宫肌层厚度亦是如此，其比率为2:1。因此，Haughton认为，张力与子宫组织厚度成正比。基于Haughton的计算和想法，以及他自己基于1948年Reynolds开发的三通道体外宫腔造影法的数据，作者认为，只有当子宫底部的节律性活动主导其他区域时，才能观察到宫颈打开。在这种情况下，相对于子宫底部的子宫中部（子宫体），收缩强度较低，持续时间通常较短，并且收缩频率会随着分娩的进展而降低。子宫下段在整个产程中处于静止状态。因此，分娩时宫颈的打开是由于从子宫底部到子宫下段的生理活动梯度下降所致。这种活动的功能性组成部分是子宫收缩的强度和持续时间。在这种情况下，子宫底部的收缩比子宫体长30秒，即观察到所谓的“三重下降梯度”。这些作者的判断得到了Alvarez和Caldeyro-Barcia（1980）的著作的证实，他们使用复杂的微球设备测量和评估了妊娠和分娩不同阶段子宫内和子宫肌内的压力。借助此方法，我们能够确认“三重下降梯度”这一正常产程特征的概念。此外，我们还发现，收缩波始于子宫输卵管角之一，从而证实了宫底占主导地位以及存在三重下降梯度的理论。

Mosier（1968）的专著也对流体力学定律在子宫动力学研究中的应用做出了类似的判断。根据作者的观点，两种相反的力量控制并完成分娩过程：张力和弹性力。然而，作者强调，由于动物是双角子宫，而人类是单角子宫，因此不可能像Csapo等人（1964）的著作中那样，毫无保留地将子宫收缩研究的结果应用于动物和人类子宫。因此，既需要对人类子宫进行研究，也需要考虑流体力学定律与临床观察之间的一些差异。因此，在子宫壁张力最大的情况下，宫颈壁阻力会同时降低。在这种情况下，分娩时子宫的收缩活动并非由于宫腔内压力升高而发生，而是由于子宫壁张力增加，这是对宫腔总体积（直径）增加的反应。需要注意的是，妊娠期间子宫体积的增加并不会引起子宫内压力的明显升高，此时子宫内压力的变化范围为0至20毫米汞柱，并且仅在妊娠末期才会出现压力升高。Bengtson（1962年）记录了妊娠期间静息状态下宫内压力的平均值，相当于6至10毫米汞柱。这种“静息压力”——根据Mosler的说法，残余压力或基础压力——的性质尚不完全清楚，但正如Sellheim早在1913年所指出的那样，它显然与宫内压力本身以及腹内压力存在因果关系。

莫斯勒强调，宫内压力的测量是对子宫壁张力的间接测定，这种张力由子宫肌肉收缩引起，并且与宫腔半径有关。子宫壁张力可以用拉普拉斯方程描述。同时，值得注意的是，使用微球囊技术（体积为1至15立方毫米）时，橡胶球囊在长期记录下，由于弹性变化，其压力数据相对不准确。

我们认为，获得相同数据的一个重要方面是准确确定导管插入宫腔的深度，遗憾的是，在进行宫腔内造影时并未考虑到这一点，因为作者们错误地认为，如果按照帕斯卡定律来计算，分娩时宫腔内的压力是一样的。只有在 Hartmann 的著作中，当研究妊娠外的宫内压力时，才指出所有导管都附有一个距离 5 厘米的环，显示导管在宫腔内的深度。然而，正如下文所示，在确定宫内压力指标时，必须考虑流体动力学柱的高度 - 子宫的高度和子宫相对于水平线的倾斜角，并且根据子宫倾斜角，子宫下部的压力将高于子宫上部（宫底）。

使用五通道体外宫腔造影术研究正常分娩（即使伴有疼痛性宫缩）中的子宫收缩活动，我们发现分娩并无不协调。同一水平（同一节段）子宫两侧收缩持续时间和强度的细微差异并不重要，因为其收缩保持协调一致，且收缩幅度在所有记录的子宫节段同时达到最高点。这使我们能够进一步发展三通道体外宫腔造影术，并将传感器分别放置在子宫底、子宫体和下段区域。

通过每10分钟对宫腔造影图进行定量分析，对获得的数据进行分析。研究了子宫收缩活动的主要参数（收缩持续时间和强度、收缩间歇的频率和持续时间、子宫各部位之间的协调性等）。目前，电子积分仪常用于测量宫腔内压曲线下有效压力面积，尤其是在宫腔内造影术中。

为了使计算合理化并节省时间，我们提出了一种用于分析宫腔图的专用标尺。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]