难产管理

分娩是妊娠的最后阶段，产科医院的医生对产妇和胎儿的成功负责。尤其是在母亲存在某种疾病导致分娩困难的情况下，医生的责任会更大。在这种情况下，正确的分娩管理策略不仅应基于产科医生丰富的知识和经验，还应基于对母亲所有特征的详细了解，包括其年龄、职业、产科病史和家族史、是否存在某些妊娠并发症和相关疾病、胎儿状况，以及在特定情况下参考相关专家的诊断。在这种情况下，医生的指导应该迅速。

首先，必须明确医生在每例具体分娩案例中的主导地位——是否采取保守自然的分娩方式而不进行手术干预；是否坚持保守期待策略，允许可能需要转为手术分娩；或者，最后，从一开始就考虑手术干预是否合适。

此外，在熟悉所有数据的同时，还应预见分娩过程中可能出现的并发症，并提前制定适当的预防措施，并与麻醉师共同推荐缓解分娩疼痛的方法。同时，应考虑到并非总能预见到分娩过程中可能出现的所有并发症。因此，计划中的长期分娩管理计划有时可能会在未来发生相当大的变化或补充。然而，在大多数情况下，如果孕妇在分娩前进行充分检查，并在制定分娩管理计划时考虑到每位孕妇的特点，这些“意外”并发症是可以预见的。因此，预测和及时预防分娩并发症仍然是现代产科的重要课题。

一份记录在案的分娩管理计划通常应包含完整的临床诊断（妊娠期、妊娠并发症、妊娠相关疾病、产科病史特征）。以下结论表明：

• 该特定案例的具体特征，证明了分娩管理策略的合理性；
• 制定劳动管理策略；
• 建议的预防措施；
• 分娩时缓解疼痛的方法。

在诊断中纳入“产科史特征”的目的是让医生关注剖宫产、习惯性早产、病史中的死产等对分娩管理很重要的数据。

我们认为，分娩计划应在监测孕妇的过程中制定，并考虑到已确定的产前和产后风险因素。首先，医生应明确确定产妇所在级别的妇产医院。确定分娩时间也很重要。作者认为，制定分娩计划的下一个关键方面是分娩方法的选择，这取决于对可能出现的并发症的预测。分娩预测的质量直接取决于产科医生的联想能力。对于某些类型的女性，应从计划剖腹产的角度来决定分娩方法的选择。

近年来，人们尝试使用评分系统来预测分娩。在一定程度上，这种建议是合理的，但推荐的系统并未考虑到许多其他可能影响分娩结果的因素。

规划复杂分娩管理时需要考虑的因素

年龄。应重点关注30岁及以上的初产妇。这类人群也被称为高龄初产妇，有时也被称为老年初产妇（在国外文献中称为成熟初产妇）。同样应关注第二年龄段——18岁以下的年轻初产妇。

职业。职业因素可能对妊娠和分娩结果产生重要影响。目前，关于有害因素对母亲和胎儿影响的研究已有很多。在这方面，工业企业医生应该提供大力支持，并及时将相关信息录入孕妇的交流卡中。

产科史。指复杂的产科史（流产、死产、早产、胎儿畸形、习惯性早产、子宫手术、产伤、身心残疾儿童出生、溶血性疾病等）。

子宫疤痕。需要明确手术时间和手术方式——是在子宫上段还是下段，既往的剖宫产指征是什么，手术伤口愈合情况如何（例如，继发性愈合表明子宫疤痕不完整，但一期愈合并不总是表明其完整）。

使用超声数据确定胎盘位置非常重要，因为胎盘位于手术疤痕区域是危险的，容易导致胎盘娩出失败；确定妊娠期间是否存在子宫破裂的临床表现，因为这些表现经常被忽略。尤其重要的是手术区域出现的疼痛，通常局限于局部，并在宫缩时急剧加剧。疼痛可能伴有疤痕变薄、胎儿生命活动紊乱的征兆、分娩乏力、产妇躁动不安等。生殖道出现血性分泌物则提示子宫破裂已经发生。

一个更为复杂的问题是，对于既往因分娩时子宫破裂而接受过剖腹手术的妇女，应采取何种分娩管理策略。LS Persianinov 指出，需要考虑每个病例的子宫容量是否充足，对孕妇或待产妇女进行特殊监护，并及时发现子宫破裂的征兆。对于既往接受过保守性子宫肌瘤切除术（尤其是打开宫腔的手术）的待产妇女，以及既往有过子宫穿孔、输卵管切除和子宫末端切除术的妇女，也应保持同样的警惕。这些规定非常重要，因为正如 N.N. Vaganov（1993）指出的那样，子宫破裂的病例数至今仍未减少，发达国家孕产妇死亡率是欧洲水平的两倍，指标也高出欧洲水平，这更表明需要保持这种警惕。