对临产孕妇的管理

迄今为止，尚无单一策略可应对出现初期宫缩的孕妇。许多国内产科医生认为，在初期，镇静剂、镇痛药、解痉药和雌激素是必要的。F. Arias（1989）的研究表明，对于宫缩规律但宫颈结构未发生改变的孕妇，在给予0.015克吗啡或0.2克司可巴比妥后，分娩会停止，这种情况可以称为假临产。现代实验和临床数据表明，阿片类药物可能在妊娠和分娩过程中抑制催产素的释放。

近年来，人们开发了一种物理影响方法——针灸。

已开发出一种利用电镇痛治疗延长的初始宫缩的方法。电镇痛可使部分孕妇宫缩完全停止，并在3-7天内恢复规律的产程，最终自然分娩。作者认为，这是由于中枢神经系统自我调节过程和植物平衡的正常化所致。在宫缩出现且宫颈未发生结构性变化的情况下进行电镇痛，使我们能够比较初始宫缩和原发性产力减弱的诊断结果，从而确定中枢神经系统在分娩异常发生中的作用。在这些观察中，初始宫缩的停止、潜伏期向活跃期的过渡，预示着自然分娩的最佳条件已经形成。

为了选择最合理的孕妇治疗方法，对四组出现初期宫缩的孕妇进行了研究：

1. 对照组-未进行任何干预；
2. 建立激素-维生素-葡萄糖-钙背景；
3. 使用催产素引产；
4. 使用地西泮（seduxen、sibazon）对子宫运动活动的中枢调节。

对上述各组产程持续时间进行比较分析，并考虑了起始期的持续时间，结果如下：除最后一组外，所有组的产程持续时间均有所增加。在第二组中，34%的孕妇引产无效，即未能启动规律的产程。同时，产程乏力的发生率最高，为38.5%。与使用药物诱导睡眠休息的孕妇组一样，该组中胎膜早破的发生率也最高。

在接受地西泮、β-肾上腺素能激动剂、缓激肽抑制剂帕米啶和前列腺素合成抑制剂治疗的孕妇组中获得了最有利的结果。

地西泮的中枢调节方法。肌肉注射或静脉注射10-40毫克地西泮（seduxen）时，未观察到对孕妇身体、胎儿和新生儿状况以及子宫胎盘血流动力学产生负面影响。重要的是，该药物对子宫肌层具有显著的松弛作用。

地西泮给药方法。建议使用10-20毫克标准溶液（1安瓿含2毫升或10毫克地西泮）的地西泮（seduxen）。建议静脉注射20毫升等渗氯化钠溶液，不混合其他药物，以1分钟内1毫升（5毫克）的速度缓慢注射，以避免快速注射地西泮可能出现的复视或轻度头晕。孕妇每日总剂量不应超过40毫克。如果无效，建议在首次注射后至少3小时内再次注射。

与其他组相比，这种方法的分娩时间最短——初产妇分娩时间为 12.8 小时，复产妇女分娩时间为 7.5 小时，而其他组分娩时间为 15.7 小时和 10.3 小时。

对照组中 31% 的孕妇出现分娩活动无力症状，而地西泮组为 3.4%。

值得注意的是，本组病例中，63%的病例在用药后6小时内从初始宫缩过渡到规律分娩。8%的孕妇初始宫缩停止，并在1-2天后再次出现，并伴有正常分娩。宫腔造影显示，自然分娩平均在用药后8小时出现，最终自然分娩，总产程持续10小时。

所有儿童出生时的阿普伽评分均为 8-10 分，随后直至出院，他们的发育均没有任何特殊特征。

多通道宫腔外部造影数据显示，使用地西泮后，宫缩频率在20-30分钟内减少，持续3小时，每10分钟减少1-2次；产程协调性增强；宫底及宫体区域出现宫缩，子宫下段未见宫缩。宫缩强度明显增强，但间歇时间延长。增高的子宫基础张力降低3-6毫米。

地西泮的作用机制可能在于减轻精神压力和恐惧，这归因于位于边缘区域的中枢结构恢复正常，而已知地西泮会影响该区域，从而调节子宫收缩活动。在妊娠初期的病理过程中，大脑皮层生物电活动会出现弥漫性紊乱，即皮层下干网状结构出现紊乱。妊娠初期使用地西泮的主要适应症是孕妇神经精神状态紊乱。

在服用地西泮前及服用后每30分钟检测子宫肌层兴奋性的变化（催产素测试数据）。子宫肌层兴奋性升高，根据催产素测试数据，在服用地西泮后1-2分钟达到明显阳性，服用地西泮后3-4分钟达到阳性。对于子宫肌层兴奋性较高的孕妇，地西泮并未改变子宫肌层的功能特性。这些数据使我们推测地西泮的作用机制可能另有所指——它提高了位于边缘系统的催产素区敏感性，进而改变了子宫肌层的反应性。

复杂的临床和生理研究，结合使用荧光显微镜测定身体的雌激素饱和度，可以开发出以下方法，使用地西泮治疗心身状态出现偏差的孕妇的病理初期。

对于处于妊娠初期病理过程的孕妇，如果诊断为雌激素水平不足，且宫颈未成熟或未成熟，则应给予以下药物：卵泡素10000国际单位，每日2次，每隔12小时肌肉注射乙醚；解痉药：1.5%的安定酮溶液，2毫升溶于40%葡萄糖溶液40毫升中肌肉注射或静脉注射；地西泮，剂量为10-20毫克，按照上述方法配制标准溶液，具体剂量需根据孕妇体重而定。如无效果，则应在首次注射后至少3小时内再次注射10-20毫克的药物。

值得注意的是，这种治疗对于胎儿和新生儿的产前和产中保护也至关重要，因为随着产前准备期（尤其是13小时或更长）的延长，由于子宫病理性收缩活动，胎儿缺氧情况的数量明显增加，从而导致子宫胎盘循环中断。窒息发生率增至18%。随着产前准备期的延长，阿普伽评分低的儿童数量明显增加。

缓激肽抑制剂帕米啶在治疗初期的应用。

激肽释放酶-激肽系统 (KKS) 参与调节人体的生殖系统。缓激肽是最重要的激肽。缓激肽在分娩过程中可能发挥重要作用。一些作者指出，随着分娩的开始，激肽原水平会急剧下降，并在产程第二阶段达到峰值。一些医生认为，激肽对动物子宫和妊娠期人类子宫肌肉的影响较小，这些数据相互矛盾。人们认为，激肽合成在妊娠期间会增加，在分娩期间（正常分娩）尤其会旺盛地增加。因此，可以假设激肽积极参与生理分娩的动态。在分娩乏力（子宫肌肉活动不足）时，会注意到激肽系统活性的降低。

KKS的活性是分娩过程中子宫收缩活动发生的重要因素之一。在某些妊娠并发症中，可以观察到较高的激肽生成活性。这种情况促使人们寻找具有抗缺氧和抗激肽特性的药物。

帕米啶属于激肽拮抗剂，目前几乎是唯一具有抗缓激肽作用的药物，能够降低或完全消除内源性或外源性激肽的主要作用。帕米啶在缺氧条件下选择性作用于细胞线粒体，稳定线粒体膜，保护细胞免受过氧化物反应的损伤，从而增强能量生成过程。这些数据使我们能够判断其在细胞缺氧保护中的作用。

抗缓激肽和抗缺氧作用的存在使得该药物能够通过调节脑微血管的血流量和通透性来干扰脑代谢，以及提高对缺氧的耐受性。帕米啶的上述特性可以确保恢复脑血流动力学和代谢过程，并产生因缺氧而受损的神经细胞的稳定合成代谢。

作为一种活性抗氧化剂，该药物可以减少身体对氧气的需求，抑制脂质过氧化，减少自由基的数量以及器官和组织的缺血。

帕米啶作为血管保护剂，可降低血管壁通透性，改善脑、肺等血管的微循环，有助于恢复脑血管的弹性和张力，减少血栓形成，预防出血。帕米啶通过影响氧化磷酸化过程，稳定肺泡壁，减少激肽的产生。

以上是将借助激肽阴性药物对该系统的活性进行药理学校正纳入治疗措施综合体的基础。

然而，在产科实践中使用抑制激肽释放酶-激肽系统药物的实验论证问题还远远不够。

采用前列腺素合成抑制剂的治疗方法。

使用前列腺素合成抑制剂的理由。前列腺素在分娩的开始和进展中发挥作用，前列腺素合成抑制剂可以通过抑制前列腺素合成直接调节子宫收缩的频率和幅度。

建议使用产科实践中最有效、应用最广泛的药物之一吲哚美辛。该药物最适用于升高内源性前列腺素的浓度，临床上最常见的表现是宫缩幅度和频率的增加。吲哚美辛可完全抑制宫缩1-8小时。

吲哚美辛的使用方法。如果尚未达到分娩的生理准备，建议先静脉滴注200毫克西格汀溶液，持续2-2.5小时。之后，以125毫克的剂量给予吲哚美辛，第一次口服1粒胶囊（25毫克），第二次以栓剂形式经直肠给药，每次1粒栓剂（50-100毫克）。如果无效，建议2小时后再次给予100毫克吲哚美辛。当日总剂量应为200-250毫克。

吲哚美辛是治疗产前病理性产后出血的有效药物，孕妇耐受性良好。该药物对后续产程、胎儿及新生儿状况均无不良反应。疗程为3-5天。

第二种有效药物是布洛芬。该药物在胃肠道吸收良好。其吸收在小肠中最完全、最迅速。单剂量服用200毫克后，1%小时后人体血浆中该药物的最大浓度为15-30μg/ml。布洛芬与血浆蛋白结合紧密（高达99%）。布洛芬消除迅速：给药后24小时内，血液中均未检测到该药物及其代谢物。布洛芬以0.2克片剂的形式口服，每日3-4次，具体取决于宫腔造影数据。疗程最长为3天。

最常见的不良反应来自胃肠道。胃病可能伴有出血和溃疡。此外，还观察到其他副作用，例如肾脏、肝脏、中枢神经系统功能改变，造血功能障碍，皮肤综合征，以及过敏反应。

使用β-肾上腺素能激动剂的治疗方法。文献中有一些关于在病理初期使用直肠栓剂β-肾上腺素能激动剂partusisten的零星报道。人们认为，孕妇子宫收缩的抑制是通过β-肾上腺素能受体抑制机制进行的，即由于内源性β-肾上腺素能激动剂与子宫肌层的β-肾上腺素能受体相互作用，因此需要诊断其状况。已经提出了反映外源性β-肾上腺素能激动剂对子宫收缩的抑制程度的partusisten测试和可能用于检测内源性β-肾上腺素能激动剂过量水平并诊断母亲身体对内源性β-肾上腺素能激动剂的过度反应的obzidan测试。

我们开发了一种使用β-肾上腺素能激动剂治疗病理前期的方法：partusisten、brikanil（特布他林）和alupent（硫酸奥西那林）。

产妇舒缓胶囊（Partusisten）的使用方法。将10毫升含0.5毫克产妇舒缓胶囊的制剂溶于500毫升5%葡萄糖溶液或等渗氯化钠溶液中。产妇舒缓胶囊以每分钟15-20-30滴的速度静脉滴注。该制剂的给药时间平均为4-5小时。停止静脉输注后，立即开具5毫克片剂，每日6次。为了减轻心动过速，孕妇可服用40毫克非诺普汀，每日2-3次。

采用类似方法对180名已来月经的孕妇进行准备，其中初产妇129名（71.7%），经产妇51名（28.3%）。

208名18-39岁、孕39-41周的孕妇接受了Bricanil和Alupent的联合治疗。Bricanil口服5毫克，Alupent肌肉注射0.5毫克。Bricanil在30-40分钟后导致宫缩减弱，宫缩幅度减小，2-3小时后宫缩完全停止。心血管系统变化不明显。脉搏加快15-20次/分钟，但持续时间不超过20分钟。收缩压无变化，舒张压下降10毫米汞柱。

规律的产程发生在17.8±1.58小时后，初产妇的平均产程持续时间为11.24±0.8小时，而对照组未使用药物的产妇的平均产程持续时间为13.9±0.8小时。差异具有统计学意义。经产妇的产程持续时间为6.1±0.6小时，而对照组为9.08±0.93小时。12.8±4.9%的产妇在分娩过程中伴有产程乏力，对照组为33.0±4.7%。

在研究胎儿和新生儿状况时发现，使用布里卡尼尔后，新生儿窒息出生率降低了10.6%，而对照组的窒息出生率显著降低（36%）。新生儿安加尔量表的平均评分为8.51±0.095。

给予0.5毫克阿鲁本特（Alupent）肌肉注射。给药后，子宫收缩在40-60分钟后停止，但2-3小时后，大多数孕妇再次出现微弱、短暂且不规则的宫缩。心血管系统的变化与使用布里卡尼尔（Brikanil）相同。

服用Alupent后10.16±1.12小时，自然规律分娩发生。初产妇分娩持续时间为11.3±0.77小时，对照组为13.9±0.8小时。产程乏力发生率为18±4.9%，对照组为33±4.7%。

在妊娠初期使用β-肾上腺素能受体激动剂治疗时，分娩晚期中毒的发生率显著降低，且具有统计学意义。使用阿鲁本特（Alupent）治疗时，晚期中毒的发生率为16.4±4.7%。一方面，这可能归因于血流动力学的变化，尤其是舒张期动脉压的下降（这与绒毛间隙血流密切相关），以及子宫肌层和胎盘氧化还原过程的改善。胎盘功能不全与异常产力之间存在关联。另一方面，肾上腺素能系统与内源性前列腺素之间存在密切的关系，在β-肾上腺素能受体激动剂的作用下，内源性前列腺素可以促进胎盘前列腺素（尤其是前列环素类）的合成，从而有助于预防分娩晚期中毒的发生。

使用β-肾上腺素能激动剂的禁忌症：妊娠高血压、血压150/90毫米汞柱及以上高血压、心脏缺陷、胰岛素依赖性糖尿病、甲状腺功能亢进、胎儿畸形、死产、绒毛膜羊膜炎。

孕早期需药物辅助睡眠休息。夜间服用上述药物（地西泮、β-肾上腺素能激动剂、帕米啶等）后，如果宫缩仍未停止，可再次给予20毫克地西泮，并联合50毫克匹波芬和40毫克普罗米多溶液。如果孕妇在接下来的一个小时内仍未入睡，则需静脉注射类固醇药物——维亚德利“G”，以2.5%溶液的形式快速给药，剂量为每20毫升40%葡萄糖溶液1000毫克。为防止穿刺静脉可能受到刺激，在注射维亚德利前需注射5毫升0.5%奴佛卡因溶液。

服用指定剂量的 Viadril 后，女性会在最初 3-5 分钟内迅速入睡，且无需经历唤醒阶段，并在初步服用地西泮、哌波芬和普罗米多尔的背景下继续睡眠。

Viadril（注射用predion）能很好地放松肌肉，对呼吸和心血管系统没有显著影响，并且由于其对碳水化合物代谢的影响较弱，因此可用于治疗糖尿病。

可以静脉注射10-20毫升20%浓度的羟丁酸钠来代替Viadryl。该药物通常耐受性良好，不会对心血管系统、呼吸系统、肝脏或肾脏产生显著影响。快速静脉注射可能会引起运动兴奋、四肢和舌头的抽搐。

钙拮抗剂。由于认识到钙离子在子宫肌层收缩中所起的重要作用，它们可以用于孕妇的准备和病理性早期的治疗。

硝苯地平使用方法如下：每次服用3片硝苯地平片，每片10毫克，间隔15分钟交替服用（总剂量30毫克）。研究对象为160名孕妇，孕前期持续时间超过12小时。

初产妇组躯体疾病总发生率为27%，妊娠并发症发生率为65.5%；经产妇组躯体疾病发生率为34.2%，妊娠并发症发生率为31.5%。

63.7% 的女性在使用硝苯地平后获得了持续的宫缩抑制效果。初产妇平均产程为 15.4 ± 0.8 小时，经产妇平均产程为 11.3 ± 0.77 小时。10.6% 的病例出现产程乏力。4.3 ± 0.85% 的病例出现急产。硝苯地平对母亲、胎儿和新生儿均无不良反应。

钙拮抗剂用于妊娠初期治疗的主要临床适应症为：

• 出现频繁的子宫收缩，并伴有不适、睡眠和休息障碍的症状；
• 由于妊娠前期较长而引起的子宫收缩与胎儿功能障碍症状相结合；
• 存在子宫张力增加和胎儿生命活动受损的症状；
• 禁忌使用其他药物（β-肾上腺素能激动剂，前列腺素合成抑制剂等）;
• 孕妇存在心血管病变。

钙离子拮抗剂、β-肾上腺素能激动剂和糖皮质激素联合治疗。对于发生分娩乏力风险较高且对β-肾上腺素能激动剂耐受性较差的孕妇，可以联合使用钙离子拮抗剂硝苯地平、β-肾上腺素能激动剂产后舒利迭和糖皮质激素地塞米松（各半剂量）。

联合使用钙拮抗剂和β-肾上腺素能激动剂进行宫缩抑制，可以显著降低这些药物的剂量；母亲心电图和胎儿心率的变化更少；单独使用partusisten时，严重副作用的发生频率更高。

糖皮质激素（头孢塞米松，剂量为12毫克/天）可抑制前列环素合成2天，通过增加肺表面活性物质来降低产后缺氧程度，从而改善氧气通过肺泡膜的转移，增加肾脏PG和花生四烯酸的合成，并在临床条件下导致分娩持续时间的缩短和分娩的开始。

因此，在制定妊娠病理初期的治疗策略时，必须从多方面考虑。首先，各种心理因素在该并发症的发病机制中起着重要作用，尤其是对于生殖系统发育不全和分娩准备不足的女性。其次，如果孕妇出现异常疼痛的子宫收缩以及下腹部和骶骨的持续疼痛，显然需要充分休息并停止使人衰弱的疼痛。因此，在妊娠病理初期的综合治疗中，应更广泛地使用解痉药、解痉镇痛药和肾上腺素能药物（布利卡尼、优托帕、利托君、partusisten、ginepral、alupent、布利卡尼等）。这些物质可以有效减少无效的子宫收缩，创造完全的休息，预防胎儿功能障碍，放松子宫并改善子宫胎盘循环，最终导致围产期发病率和死亡率的降低。