红色鳞屑性扁平苔癣的大疱型是斑秃的病因

扁平苔藓的水泡形式（Lichen ruber pemphigoides，Kaposi M. 1892；lichen bullosus haemorrhagicus，Straus W.1933）

水疱性扁平苔藓 (VFL) 是一种罕见的皮肤病（占该病所有病例的 2-4%）。50 岁以上的女性最易受其影响；水疱通常出现在扁平苔藓剧烈发作期，伴有瘙痒加剧，是该皮肤病发展过程中不同持续时间的一个阶段。

症状

在典型的丘疹和斑块表面上，较少见的是在其旁边出现的紧张的小水疱和大水疱，内容物为浆液性或浆液性血性。它们更常出现的数量很少；厚的覆盖物使水疱很长时间不会破裂。在丘疹和斑块上出现的大疱性成分的边缘，有一个浸润区，这是扁平苔藓丘疹性成分的特征。皮疹通常呈多形性，广泛分布，类似于不同大小的水疱成分，典型的扁平苔藓丘疹可见于皮肤，口腔粘膜，有时也可见于生殖器。在皮肤囊性成分演变过程中，有时会形成糜烂性和溃疡性病变，浆液性和出血性痂皮。在某些情况下，其中会残留色素萎缩区或类似皮肤病的病灶。罕见的是，大疱性皮疹孤立地出现在小腿、足部、口腔黏膜、头皮等部位。有时，它们在临床表现中占主导地位，这大大增加了这种罕见扁平苔藓的诊断难度。当大疱性皮疹局限于头皮时，会形成萎缩性脱发或假性斑块。据一些作者称，超过 40 名患有大疱性或糜烂性扁平苔藓的患者有头皮病变。我们认为这个比例明显被夸大了。大疱性皮疹、扁平苔藓的典型丘疹和假性斑块的组合通常是同一种疾病的表现。扁平苔藓的大疱性形式可见于中毒性皮疹或副肿瘤中。

一些国外皮肤科医生会区分该皮肤病的大疱性和类天疱疮。此前，这两种类型都是通过临床和组织学方法进行区分的，近年来，免疫电镜和免疫荧光技术也开始用于鉴别。大疱性扁平苔藓的皮疹通常持续时间较短，典型皮损上或皮损附近出现水疱，这是由于基底层细胞明显空泡变性所致。表皮下水疱常伴有扁平苔藓的特征性改变。直接和间接免疫荧光检测结果均为阴性。

类天疱疮型扁平苔藓的典型皮疹往往急性发作并迅速蔓延至全身，随后受影响的皮肤和健康皮肤上会突然出现大水疱。有时，水疱可能仅出现在典型的扁平苔藓皮损上。在类天疱疮型扁平苔藓中，组织学上可发现表皮下水疱，但没有扁平苔藓的特征性体征。

免疫学研究

对患处皮肤及病变周围皮肤的冷冻切片进行直接免疫荧光检查，结果显示免疫球蛋白G和补体C3在基底膜带呈线性沉积。这会导致形成大水疱，类似大疱性类天疱疮。免疫电显微镜检查结果显示，同样的免疫球蛋白G和补体C3沉积于水疱底部，但并非像大疱性类天疱疮那样沉积于水疱帽。这是因为扁平苔藓类天疱疮的基底膜未分裂，因此免疫球蛋白G和补体C3仅沉积于水疱底部，这在大疱性类天疱疮中并不常见。

免疫印迹法显示分子量为180 kD和200 kD的抗原，与大疱性类天疱疮的基底膜抗原相似。基于此，一些皮肤科医生认为，类天疱疮型扁平苔藓患者可能同时患有扁平苔藓和大疱性类天疱疮。其他研究则认为，该皮肤病的类天疱疮型和大疱性类天疱疮的基底膜抗原存在差异。因此，目前尚未就此问题形成统一意见，仍需进一步研究。

组织病理学

大疱性扁平苔藓的特征是表皮下出现裂隙或相当大的空腔，基底层细胞明显空泡变性。真皮层出现典型或萎缩性扁平苔藓的特征性改变：淋巴细胞浸润呈条带状，更常沿血管周围浸润，并混有大量组织细胞。浸润细胞紧邻表皮，下边界清晰，呈条带状。陈旧性皮疹的表皮呈现萎缩性改变，其增生较平滑，但几乎总是存在角化过度和肉芽肿。真皮层浸润密度较低，组织细胞和成纤维细胞数量增加，结缔组织硬化。

诊断

水疱型扁平苔藓与以水疱为皮疹特征的皮肤病有区别：寻常型天疱疮、大疱性类天疱疮、多形性渗出性红斑、硬化性苔藓的类天疱疮、疱疹样皮肤病、大疱性中毒性皮病。除了大小水疱外，如果出现典型的多角形丘疹，单个水疱周围有炎症浸润区，没有边缘性表皮剥离症状，涂片印迹未见棘层松解性天疱疮细胞，且存在扁平苔藓的典型组织学改变，通常可以确诊。罕见的孤立性大疱性表现，若不伴有扁平苔藓的典型特征，则诊断可能会有困难。

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治疗

萎缩性扁平苔藓是罕见的皮肤病类型，通常慢性发病，并在数年内反复发作。当其局限于头皮时，会出现局部萎缩性脱发或假性脱发。这类扁平苔藓通常对治疗有抵抗力，因此通常需要反复治疗。

患有萎缩性脱发的患者应接受检查以确诊。仔细研究疾病病史至关重要，并注意皮肤病的发生或加重与所服用药物之间的可能联系。近年来，积累的大量数据证实，服用多种药物可能会出现类似或与扁平苔藓相同的皮疹。这些药物包括β受体阻滞剂、呋塞米、阿昔洛韦、四环素类、异烟肼、氯磺丙脲以及许多其他药物，包括抗疟药，这些药物常用于治疗扁平苔藓。因此，建议首先排除导致皮肤病加重的药物——例如瘙痒加剧、出现新鲜苔藓样皮疹，有时还会出现大疱性皮疹。许多推荐用于治疗扁平苔藓患者的药物的有效性尚未得到严格评估，也尚未在比较研究中得到证实。主要包括广谱抗生素、灰黄霉素、酞嗪、A、B、D、E、PP 组维生素、免疫调节剂等。评估和评估疗效的困难在于，在大多数情况下，常见类型的扁平苔藓会在接下来的一到两年内自行消退。也不能排除暗示对皮肤病退化的影响。对于广泛、非典型、长期类型的扁平苔藓，包括其毛囊性和萎缩性类型，上述药物通常没有明显的治疗效果。与其他药物相比，使用 4-氨基喹啉衍生物（欣加敏、地拉吉、雷索喹或羟喹）、糖皮质激素、类维生素 A（新替加宗或罗阿维坦）和 PUVA 疗法同时口服光敏剂更能达到预期效果。对于扁平苔藓症状明显且对上述药物耐药的个别患者，可使用具有免疫抑制作用的环磷酰胺或环孢素A（沙明尼-新奥拉）。在糖皮质激素治疗无效或无法使用的情况下，这些药物可使病情长期缓解。抗胆碱能抗组胺药（羟考酮或阿塔拉克斯）或肾上腺素能受体阻断药（异丙嗪或地哌拉嗪）也可用作辅助治疗。

对于毛囊型扁平苔藓患者，优先考虑使用4-氨基喹啉衍生物，并联合使用氯喹和低剂量糖皮质激素（通常为泼尼松龙或甲基泼尼松龙）以及维甲酸类药物。对于萎缩型扁平苔藓患者，建议使用4-氨基喹啉衍生物、低剂量类固醇激素或二者合用。对于大疱型皮肤病，中等剂量的糖皮质激素通常可快速起效。

在选择治疗患有某种类型扁平苔藓的患者的方法时，医生必须仔细权衡即将进行的治疗的实际益处和潜在危害。氨基喹啉衍生物的处方基于其适度的免疫抑制作用，抑制核酸、前列腺素和白细胞趋化作用的合成以及稳定溶酶体膜的能力。

禁用氨基喹啉制剂的禁忌症包括：肝肾功能不全者、妊娠期和哺乳期妇女、伴有心律失常的心血管疾病患者、血液系统疾病和白细胞减少症患者、严重糖尿病患者、对该药物过敏者。使用氨基喹啉衍生物治疗前，应进行临床血液和尿液检查，测定肝酶（天冬氨酸氨基转移酶-AST 和丙氨酸氨基转移酶-ALT），并确保患者的血尿素、肌酐和胆红素水平正常。眼科医生的初步检查也很重要。治疗期间，应每月监测一次血常规，每三个月监测一次肝酶，每4-6个月监测一次视觉器官的状况。

氨基喹啉衍生物的使用方案多种多样，包括疗程或连续治疗。例如，二磷酸氯喹（欣加明、德拉基、雷索喹）或硫酸羟氯喹（普拉奎尼）通常以7-10天的疗程服用，每日两次，每次一片（0.25或0.25片），饭后服用，两次服药之间间隔3-5天。如有必要，可进行3-5个疗程（每次一片，60-100片）。连续治疗方案为每日服用1片（或2片）氨基喹啉衍生物，疗程持续1-2个月。医生必须考虑到氨基喹啉药物治疗期间可能对神经系统、胃肠道、外周血液成分、心肌、视觉器官和皮肤产生的不良反应。可能出现睡眠障碍、耳鸣、头痛、头晕、癫痫和精神病，罕见类似恶性肌无力的症状，但肌无力症状较轻。长期使用氨基喹啉制剂可能引起肝功能障碍、恶心、呕吐和腹痛。眼部疾病可能包括视力下降、复视和不可逆性视网膜病变。白细胞减少症最常发生在治疗的前三个月。可能出现心肌营养不良性改变，并伴有心律失常（心电图、T波改变）。可能出现皮肤光敏感性，面部、上颚、小腿前表面和甲床出现青色色素沉着。红头发患者的头发、下巴和眉毛有时会变成灰色。很少有毒性表现出来的，是由类地类或荨麻疹表现出来的，甚至很少有毒性表皮坏死。牛皮癣也可能加剧。

萎缩性扁平苔藓不会对患者的生命构成危险。假性斑块的出现仅会造成美观问题。因此，尽管糖皮质激素在治疗效果方面疗效显著，但不应将其作为首选药物。是的，由于皮疹扩散严重，且伴有假性斑块，因此中高剂量的糖皮质激素对患者的重要性是不合理的。长期使用糖皮质激素对患者弊大于利。在某些情况下，如果没有禁忌症，可以开具低剂量的类固醇激素，持续 4-6 周，然后逐渐停药。糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制和抗皮肤增殖作用。它们具有明显的血管收缩作用，减少前列腺素的合成，抑制中性粒细胞向炎症部位的迁移及其吞噬能力，抑制成纤维细胞的活性，从而限制皮肤硬化过程。它们的免疫抑制作用表现为：抑制负责细胞反应的T淋巴细胞，减少T淋巴细胞和循环单核细胞的数量，抑制T淋巴细胞和巨噬细胞的功能，抑制免疫复合物和补体的形成。皮质类固醇抑制皮肤中脱氧核糖核酸的合成，具有抗合成代谢和致萎缩作用。

类固醇激素的禁忌症包括：胃溃疡和十二指肠溃疡、食管炎、胃酸过多、糖尿病、急性精神病、伊森科-库欣综合征、皮肤或内脏感染性病变（脓皮病、脓肿、骨髓炎、血栓性静脉炎、单纯疱疹和带状疱疹、真菌病、结核病、胆囊炎、肾盂肾炎等）、高血压、痛经、白内障、胰腺炎、肥胖、严重的心脏退行性病变和心肌梗死后症状、骨质疏松症。儿童长期使用皮质类固醇可能导致生长发育障碍、骨化和青春期延迟。

20世纪80年代，普利索西林（Presocil）在皮肤病学实践中广泛应用。每片药片含有0.04克地拉吉林（delagil）、0.75毫克泼尼松龙（prednisolone）和0.2克乙酰水杨酸。抗疟药与小剂量糖皮质激素合用，对扁平苔藓患者耐受性良好，并能增强每种药物的疗效。皮质类固醇与乙酰水杨酸合用已被证明没有必要，因为同时使用这两种药物会显著降低血液中的乙酰水杨酸水平，使其浓度低于治疗浓度。如有必要且无禁忌症，建议按照以下方案联合使用二磷酸氯喹（或硫酸羟氯喹）和泼尼松龙（或甲基泼尼松龙）。每天服用一片二磷酸氯喹（hingamin、delagyl、resoquin），连续服用 5-6 周，并在饭后服用一片泼尼松龙（0.005 g），连续服用 2 周，然后每天服用半片泼尼松龙，连续服用 2 周，再服用 1/4 片，连续服用 2 周。二磷酸氯喹和泼尼松龙的建议剂量相当于 6 片 Presocil。通常，这种服药方案不会引起并发症。也可以采用更温和的联合治疗方案，即每天服用 1 片二磷酸氯喹，连续服用 7-10 天，每个周期休息 3-5 天，同时持续服用 0.005 剂量（1 片）的泼尼松龙，每 2 周逐渐减半（1/2-1/4-0）。停止此类联合治疗后，建议每日3-4次，每次2片，餐前30分钟服用，持续2-4周（1片含0.05克甘草酸单取代铵盐，提取自裸甘草根）。甘草酸对肾上腺皮质有中等程度的刺激作用，因此具有一定的抗炎作用。器质性心脏病、肝肾功能不全患者禁用。

维生素A的合成衍生物（芳香族维甲酸）用于治疗伴有头皮病变的广泛性毛囊性红斑癣。阿维A酸（新替加宗）、异维甲酸（异维甲酸，13-顺式维甲酸）和阿维A酸酯（替加宗）具有抗角化作用，在作为皮肤病表现之一的严重角化过度中最为明显。这是由于角质细胞间粘附力降低所致。维甲酸还能抑制细胞增殖，尤其是表皮棘层细胞的增殖，延缓肿瘤生长，刺激胶原蛋白合成，增加糖胺聚糖的生成，并具有抗炎作用。与其他维甲酸不同，异维甲酸（异维甲酸）可以缩小皮脂腺并抑制其分泌，抑制主要发生在毛囊内的角化过度和中性粒细胞的趋化作用。维甲酸类药物的禁忌症包括：妊娠期、哺乳期、肝肾功能受损、血液中甘油三酯和胆固醇水平升高、胃肠道炎症性疾病（胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、结肠炎等）、肥胖症、重度糖尿病、维生素A过多症、与四环素类药物、尼唑拉或甲氨蝶呤合用、对该药物过敏。维甲酸类药物具有致畸（非致突变）作用，因此，只有在向患者解释其对胎儿的影响（畸形综合征）以及治疗期间和治疗后避孕的必要性后，才能在严格限定的适应症范围内为年轻女性开具此类药物。

治疗从下次月经第 2-3 天开始，持续 4 周。除避孕外，还需进行妊娠测试。使用阿维A酸（替加宗）或阿维A酸（新替加宗）治疗时，停药后至少 2 年内需避孕。这是因为使用阿维A酸治疗时，不仅存在阿维A酸可能出现在血清中的风险，还存在阿维A酸可能出现在血清中的风险。因此，必要的避孕持续时间应与使用阿维A酸治疗时相同。停用异维A酸（异维甲酸）后，至少需要 1-2 个月内避孕。

阿维A（新奥替加宗）是依维替酯（替加宗）的活性代谢物，两者具有相同的适应症和禁忌症。近年来，由于其在体内排泄速度更快且不会在组织中蓄积，阿维A已在临床实践中取代了依维替酯。成人阿维A的初始剂量为20-30毫克（10毫克和20毫克胶囊），持续2-4周，之后，如有必要，可逐渐增加剂量，每周增加10毫克，直至每日最大剂量50-75毫克。

异维甲酸（Roaccutane）的初始剂量为每1公斤体重0.5毫克。治疗通常从小剂量开始（20毫克；每次10毫克，每日2次，餐时服用），然后逐渐增加剂量，直至达到明显的临床效果（每日最大剂量为40-60-70毫克）。治疗4周后，患者转为维持剂量，即每1公斤体重0.1-0.3毫克。总疗程通常不超过12-16周。停药后，药效可持续4-5个月。

依曲替酯（替加宗）是芳香族类视黄酸中的第一种药物，于 1975 年投入临床实践；目前很少使用，因为其活性代谢物阿维A（新替加宗）是在合成过程中产生的，这种物质不会在组织中蓄积，也很少引起不良反应。依曲替酯治疗开始时，每日服用 10-25 毫克胶囊，然后每周逐渐增加剂量，直至达到最大值，以每公斤体重 1 毫克药物计算，但每日不得超过 75 毫克。在达到临床效果后，建议将依曲替酯的每日剂量减少约一半（以每公斤体重 0.3-0.5 毫克计算）。也可以立即开始以低每日剂量（0.5 毫克/公斤）治疗。

使用维甲酸类药物治疗期间，应每月检查血液中的总胆固醇、甘油三酯、丙氨酸氨基转移酶 (GALT)、天冬氨酸氨基转移酶 (AST)、碱性磷酸酶以及血常规。如果上述任何生化指标升高超过正常值，或出现中性粒细胞减少、血小板减少、贫血或血沉增快，应暂停治疗，直至这些指标恢复正常。对于存在使用维甲酸类药物治疗风险的疾病患者，应减少每日剂量，并建议其合理饮食（如果存在肥胖），并禁止饮酒（让患者理解戒酒的必要性！）。维生素A和四环素类药物不应与维甲酸类药物同时服用。如果出现颅内压增高症状（头痛、视力障碍、四肢麻木等），应停用维甲酸类药物。

使用维甲酸类药物治疗时不应佩戴隐形眼镜。服用异维甲酸数周有时会导致多毛症和头发稀疏。维甲酸类药物的不良反应多种多样，主要与维生素A缺乏症的表现相关。几乎所有患者首先都会出现血管炎以及口腔、鼻腔和眼部黏膜干燥。手掌和足底可能出现类似猩红热的角质层剥脱、脱皮、皮肤变薄及其脆弱性增加，有时还会出现瘙痒、甲沟炎、眼睑结膜炎和鼻出血。停止治疗后，这些症状会很快消失。

长期使用类维生素 A 后，可能会增加脱发，并可能导致甲板的生长和结构发生变化（营养不良、甲剥离）。罕见情况下，还可能出现皮肤色素沉着、毛发生长速度和龟裂的变化。经常观察到肌肉和关节疼痛。长期使用大剂量类维生素 A 后，有报道称会出现骨质增生、骨质疏松、骨质变薄、肌腱和韧带钙化（肌腱钙化）。类维生素 A 的这些类似影响很少发生，难以预测，并且在中断治疗后会缓慢消失。在儿童中观察到骨骺骨的过早骨化。因此，建议对脊柱、长管状骨和手脚关节进行 X 射线监测。可能出现血象变化：贫血、中性粒细胞减少、血小板减少、血沉增加。使用维甲酸类药物治疗期间发生并发症的风险取决于药物剂量、使用持续时间以及伴随疾病的类型。对于存在风险因素（肥胖、糖尿病、酗酒、肝损伤、脂质代谢紊乱等）的患者，发生并发症的可能性显著升高。应尽量避免在临床结果允许的范围内开具过低剂量的维甲酸类药物。

许多作者报告称，对于对其他治疗方法无效的广泛性扁平苔藓患者，PUVA 疗法具有较高的疗效。然而，光化学疗法并不安全，且存在一些禁忌症。主要禁忌症包括严重的肝肾功能障碍、妊娠、糖尿病、甲状腺功能亢进、高血压、结核病、癫痫、光照性皮肤病、疑似肿瘤性疾病（不包括皮肤淋巴瘤）等。治疗应在皮肤病恶化期分疗程进行，与外用糖皮质激素联合使用可提高光化学疗法的疗效。

糖皮质激素可以软膏、乳膏或晶体混悬液（例如，将Kenalog-40稀释于3-5毫升利多卡因溶液中，每15-30天注射一次）的形式外用于有限的皮损。中高活性的外用类固醇效果最佳。需要注意的是，头皮吸收的类固醇量是前臂吸收的4倍。类固醇软膏不应用于已形成萎缩性脱发的区域。建议将其应用于皮损周围存在活动性皮肤病表现的区域。通过结合全身治疗和外用治疗，可以阻止假性斑块面积的扩大。