下眼睑成形术：术前评估

为了最大程度地减少术后并发症，术前对眼睑成形术患者进行仔细且系统的评估至关重要。因此，患者分析旨在确定应切除多少眼睑皮肤、眼轮匝肌和眼眶脂肪才能获得最佳的美观和功能效果，并评估患者的视觉及附属器结构是否能够耐受此类手术且不会产生不良反应。

发展术后干眼症状的危险因素

鉴于眼睑成形术后，眨眼和闭眼等保护性生理功能会暂时受损，术前检查应明确哪些因素可能导致术后干眼症风险增加。过度流泪或有沙粒感、眼部不适、异物感、分泌粘液、结痂以及频繁眨眼等症状均提示泪液分泌不足或处于临界状态。有必要排除过敏性因素导致的干眼症。

一些系统性疾病，尤其是胶原病（例如系统性红斑狼疮、硬皮病、结节性动脉周围炎）、干燥综合征、韦格纳肉芽肿、眼部类天疱疮和Stevens-Johnson综合征，可能会影响泪腺的润滑功能，应进行鉴别诊断。Graves病中的浸润性眼病可能导致眼睑垂直回缩和术后角膜保护不足。这种情况需要术前药物治疗和保守的手术方法。此外，还应排除甲状腺功能减退症和粘液性水肿，这些疾病可能类似于眼袋或皮肤松弛症。面神经麻痹恢复不完全可能会妨碍眼睑闭合，并易患干眼症。

术后失明发展的风险因素

术后失明是眼睑成形术最严重的并发症，与眼球后出血有关。因此，应在术前识别并纠正影响出血倾向的因素。由于阿司匹林、非甾体类抗炎药、抗关节炎药物、皮质类固醇和维生素E会影响血小板计数，应在术前至少14天停用。非处方药也应停用，例如银杏叶会导致出血增加。圣约翰草也是如此，它通过抑制单胺氧化酶的机制具有升压作用。为了使凝血酶原时间水平恢复正常，如果医学上允许，应停用华法林衍生物48-72小时。

任何挫伤后易出现淤青、血栓形成时间延长或有出血家族史的患者都需要评估止血情况。高血压患者应在术前两周服药稳定血压。女性在月经期间出血风险显著增加，在制定手术计划时应考虑到这一点。其他重要因素包括饮酒和吸烟，因为前者（大量）会影响血小板功能，而后者会导致伤口愈合延迟和皮瓣活力受损。最后，所有确诊或疑似患有青光眼的患者都应在术前接受眼科医生的评估，以使眼压恢复正常并预防闭角型青光眼急性发作。一些面部整形外科医生建议所有患者在术前进行眼科检查。

眼部评估

眼科检查应从全身检查开始。应评估眼睑的对称性（注意睑裂的宽度和高度）、下睑边缘相对于下睑缘的位置、巩膜暴露情况，以及是否存在睑外翻/内翻或眼球突出/内陷。还应注意皮肤疤痕和病变，因为它们可能需要包含在切除的组织碎片中。还应注意皮肤变色或色素沉着异常的区域。

与患者讨论时，应强调眶周区域的主要特征，尤其因为这些特征无法通过眼睑成形术矫正。细纹和“皱纸状”眼睑皮肤无法仅通过眼睑成形术矫正。色素沉着异常或变色区域（例如，由于静脉充血引起）如果位于手术区域之外，则不会发生变化，甚至可能在术后变得更加明显（这是由于凸面变为凹面或变平后光反射的变化）。下眼睑手术后不满意的主要原因之一是颧骨袋的存在。患者必须理解，下眼睑的支撑结构无法承受减少此类软组织突出所需的向上拉力，并且可能会出现眼睑外翻。最后，尽管解剖范围向外侧延伸，但外侧笑纹（鱼尾纹）无法通过标准眼睑成形术进行矫正。所有这些观点都应与患者讨论。

至少，基本的视力评估应记录视力（即，如果患者佩戴眼镜或隐形眼镜，则应记录最佳视力矫正）、眼外肌运动、视野对比、角膜反射以及是否存在贝尔现象和兔眼。如果对干眼症有任何疑问，应使用泪液分泌试验（泪液分泌量测定）进行测试，并确定泪膜破裂间隔（以评估角膜前泪膜的稳定性）。如果患者一项或两项测试结果异常，或存在易患干眼症并发症的病史或解剖因素，应在术前由眼科医生进行仔细评估。Takese 应考虑保留皮肤和肌肉的切除（如果没有分期切除上下眼睑），则应考虑保留皮肤和肌肉的切除。

细胞袋评估

附属器结构的评估应包括对眶下脂肪袋的描述。该评估的必要组成部分是触诊眶下缘。外科医生应认识到，突出的眶下缘会限制可切除的眶下脂肪量，以免在下眼睑和前颊交界处造成差异。看似足够的脂肪切除，如果眶下缘非常突出，可能会导致眼睛凹陷。评估眶下脂肪袋的最佳方法是引导患者朝某些方向注视；向上注视可突出内侧和中央脂肪袋，而向上和向外注视可突出外侧脂肪袋。可以通过在眼睑闭合的情况下轻轻向后推压眼球来进一步确认脂肪突出情况；这会使相关的脂肪垫向前移位。

评估眼睑的支撑结构

由于眼睑成形术后下眼睑外翻的最常见原因是术前低估了下眼睑松弛度，因此正确评估眼睑的支撑结构至关重要。两项简单的临床测试有助于评估这一点。眼睑拉动试验（弹动试验）是用拇指和食指轻轻抓住下眼睑中部，将眼睑向外拉离眼球。眼睑运动幅度超过 10 毫米表明支撑结构异常薄弱，需要手术缩短眼睑。眼睑外展试验用于评估眼睑张力以及内外眦腱的稳定性。

用食指向下眼睑向眶缘方向牵拉，评估外眦和泪点的位移（泪点从内眦移位超过3毫米提示眦腱异常无力，需要进行肌腱折叠术）。松开眼睑后，观察其恢复至静止位置的性质和速度。恢复缓慢或反复眨眼后恢复提示眼睑张力差和眼睑支撑力差。在这种情况下，可以考虑经济地切除皮肤和肌肉并缩短下眼睑。

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