下眼瞼手術：手術過程

對於下眼瞼的整形，採用以下基本手術方法：

• 結膜，
• 通過皮膚肌肉瓣，
• 通過皮瓣。

Transconjunctival訪問

1927年Bourquet首先描述了下眼瞼整形術中的結膜下通路。雖然這不是一項新的行動，但在過去十年中，這種訪問的興趣和支持者數量激增。下眼瞼的結膜下塑料保留了環形肌肉的完整性，即下眼瞼的活動支撐結構。這最大限度地減少了發生外翻的風險。此外，沒有外部疤痕。

對於結膜手術，需要正確選擇患者。理想中的候選人是老年患者的眶隔脂肪假症和輕微多餘的皮膚，年輕患者在沒有多餘的皮膚眶脂肪家族性遺傳虛假症，所有患者需要以前的眼袋矯正，誰不希望患者有一個外部疤痕，患者的傾向到瘢痕疙瘩，以及黝黑的患者有一定的外部疤痕色素沉著風險。正如一些學者報導，早期和晚期並發症的數量後結膜下瞼成形術與皮膚，肌肉的方法相比，顯著下降，這種手術適應症正在逐步擴大。下眼瞼上多餘皮膚的存在並不妨礙使用經結膜通路。在實踐中，於下眼瞼的章節最常執行的手術的第一作者是結膜切除脂肪彈撥皮膚切除和剝離35％三氯乙酸（下面描述）。去除脂肪以糾正下眼瞼輪廓後，需要切除皮膚。通常在失去脂肪後，多餘的皮膚比以前想像的要少。

• 製備

病人坐著時被要求抬頭看。它有助於刷新外科醫生對最突出的脂肪墊內存，後者顯著。然後病人被放在他的背上。在每個下牙弓引入眼睛0.5％鹽酸丁卡因的兩滴。進行局部麻醉注射之前，我們的患者通常通過靜脈注射咪達唑崙（可逆）和鹽酸哌替啶（德梅-ROL）獲得一定的鎮靜作用。以減少術後水腫靜脈內施用10毫克地塞米松（地卡特隆）。然後，通過針30 G中的下眼瞼的結膜注射局部麻醉劑混合物與腎上腺素1由0.25％布比卡因（麻卡因）和1％利多卡因（利多卡因）的等份數的：100,000，其被添加到稀釋十倍碳酸氫鈉。經驗表明，這種混合物提供了從急性原發性浸潤由於鹼化減少疼痛的延長的鎮痛作用。針通過結膜前進到邊緣與所述軌道的骨接觸。麻醉是在內側，外側和中央x方向緩緩注入，當你移動的針。一些外科醫生喜歡通過皮膚注入區域V2，但我們認為它通常不需要，並可能導致不必要的傷害。

• 部分

經過10分鐘的暫停（對於血管收縮的發作是必需的），助手輕輕地用兩個小的雙叉鉤子輕輕地拉下眼瞼。在上眼瞼下放置球以保護它。用於承載transkonyunk tivalnogo截面使用，也可以分離的針形電極，通過在所述眼瞼結膜的邊緣低電流設定到2毫米下蓋板的下邊緣的下方，或手術刀№15.下板呈灰色。切口的內側部分與下淚點處於同一水平。切口沒有被帶到僅僅4-5mm的視間隙的側向角度。

在結膜結膜切口，如靠近身體後立即，尼龍5/0疊加單縫膠帶粘貼，其用於去除所述角膜世紀的後板。接縫由一個“蚊子”夾子固定，並固定在覆蓋患者頭部的手術用亞麻布上。結膜充當角膜的導火索，並且上沖擊使得更容易確定解剖平面。小心摘取兩個真皮鉤，然後用Desmarres牽開器鬆開下眼瞼的自由邊緣。

從板的下眼瞼的下邊緣等距離結膜切口確定選擇predperegorodochnogo或軌道組織zaperegorodochnogo訪問。我們通常使用第一次訪問; 所以我們的切割總是在本世紀的盤子下面大約2毫米。pre-degeneration平面是圓形眼肌和眶隔之間的無血管區域。由於眶隔在預退化平面解剖期間不受干擾，所以眼眶纖維不會凸出到視野內。獲得的形式非常類似於肌肉骨骼眼袋。為了進入潛在的眼科組織，仍然需要打開眼眶隔膜。

其他外科醫生更喜歡過度使用眼科纖維。為了直接進入脂肪墊，結膜從下眼瞼下緣約4 mm處向下解剖，並直接向下眶下緣。這種方法的巨大優勢是軌道隔膜完好無損。該技術的支持者指出，完整的隔膜隔膜可以更好地支撐下眼瞼。缺乏通路的是眶內脂肪立即出現在傷口中。為了避免形成粘連，不可能在結膜的盲囊附近進行切割。此外，直接進入的觀點是大多數臉上操作的整形外科醫生不太熟悉。

在應用縫合線保持器並設置牽開器Desmarres後，通過將鈍器解剖與棉籤並用剪刀進行急性剝離相結合來實現預先穿刺空間。有必要保持操作領域的干燥。因此，為了防止雙極凝固的最輕微的出血源，使用“熱循環”或單極陽離子化。

通過隔膜分別識別內側，外側和中央的脂肪墊，輕輕地壓在覆蓋眼球的結膜上。然後用剪刀打開隔墊開口。用夾子或棉籤將過量脂肪小心從軌道邊緣和隔膜上取下。因為除去多餘的脂肪後，眼睛可以獲得凹陷的外觀，所以只需要去除多餘的和疝形成的脂肪。主要目標是獲得下眼瞼的輪廓，該圖像具有向臉頰皮膚平滑，逐漸凹入的過渡。然後你用多餘的脂肪針為30G分為注射局部麻醉劑的量小。脂肪突出的腿部用雙極凝固器治療。整個腿部凝固後，她用剪刀剪掉。其他人，尤其是庫克，減少了脂肪的數量，用電凝器將其燃燒，從而最大限度地減少手術切除。許多外科醫生認為，首先需要處理的橫向脂肪的口袋裡，因為他在總脂肪膨出的參與變得更加困難去除相鄰和相關的中央脂肪後評估。去除每個空間的多餘脂肪後，檢查手術區域以檢測出血。雖然有去脂，通過使用二氧化碳激光切除已經因為止血的功效，精度和更少的組織損傷，成本增加的推動，需要訓練有素的人員和相關的激光額外的預防措施，使我們和其他許多人放棄在下眼瞼的手術使用激光。

為了便於評估眼瞼輪廓，您需要定期移除Desmarres牽引器並將其放置在剩餘脂肪的頂部。去除的脂肪從外側到內側邊緣依次佈置在手術區域的餐巾上，這允許您將其與從另一側去除的脂肪相比較。例如，如果在手術前外科醫生認為右側外側脂肪袋比其他人大得多，則在從該空間進行干預期間，可以移除最大量的脂肪。

內側和外側空間由下斜肌分開。為了防止肌肉損傷，必須在開始從這些空間切除過量脂肪之前將其清楚地定位。內側空間的脂肪比中央和外側的要輕。這有助於識別它。側向空間通常與下斜肌的中央筋膜帶隔開。這塊筋膜可以安全穿過。

在成功處理每個空間後，需要再次檢查整個操作空間的出血。所有出血源均由雙極凝固，Desmarres牽開器和縫合線被移除。下眼瞼輕輕地向上，向下移動，然後讓其站立在原位。這等同於結膜切口的邊緣。不需要縫合，儘管一些外科醫生通過用快速吸收的腸線6/0中的一根浸入縫合線閉合切口而感覺更加自信。雙眼需要用氯化鈉（眼用平衡鹽溶液，眼用平衡鹽水溶液）洗滌。

在皮膚過量的老年患者中，現在可以進行化學剝離或皮膚擠壓。使用血液夾緊夾具或布朗 - 阿德森夾具，立即在睫狀緣下面捕獲並提起2-3mm褶皺的多餘皮膚。這個褶皺用鋒利的剪刀剪掉，而不是剪下下睫毛。切除後形成的邊緣由快速吸收的腸線6/0的連續縫合線縫合。一些作者用氰基丙烯酸（Histoacryl）或纖維蛋白膠封閉這種切口。

對於下眼瞼有細皺紋的患者，可以用三氯乙酸剝皮25-35％來完成矯正。三氯乙酸直接應用於拔除區域。典型的“霜凍”形成。我們不會在下眼瞼使用苯酚，因為它會比用三氯乙酸進行剝離產生更長的紅斑和炎症階段。

• 術後護理

手術後，患者立即停止45°抬頭。兩眼都覆蓋著冷敷，每20分鐘更換一次。對於術後出血的任何跡象，嚴密觀察患者至少1小時。患者會得到具體的指示，以限制整個一周的體力活動。患者在頭48小時內勤奮觀察冷敷和抬頭的情況，腫脹更少。一些醫生在手術後的前5天內，為了防止感染時癒合結膜切口，患者被分配了磺胺醋酰眼藥水。

肌肉骨骼瓣

通過肌皮瓣進入可能是上世紀70年代至80年代初使用最廣泛的方法。這種手術非常適用於皮膚和環狀肌肉過多以及脂肪偽造的患者。這種方法的優點是在肌肉下的相對無血管的平面中的安全性和易於解剖並且能夠移除下眼瞼的多餘皮膚。應該理解的是，即使使用這種通路，去除皮膚的可能性也受到可以切除的量的限制，而沒有暴露鞏膜和外翻的風險。儘管試圖切除眼瞼多餘的皮膚，但通常會保留持久性皺紋。

• 製備

此操作的執行準備是沒有不同的結膜訪問，除了一點tetrakainovye下降。切口標有與患者坐下眼瞼的邊緣下方的標記或亞甲藍2-3毫米。所有突出的脂肪墊也被貼上標籤。在坐姿標記的重要性與在發生作為浸潤和重力的結果的軟組織關係的變化相關聯。1毫米表示的部分的內側端橫向於下淚點不影響淚小管，和橫向端從外眥（以減少舍入眼角和鞏膜的橫向暴露的可能性）放在一個8-10毫米橫向。此時，該部分的最外側部分附著到水平方向，使得它的魚尾紋的褶皺內鋪設。在規劃部分的橫向部分，應考慮，對於上眼瞼他和切口之間的距離成形術應該有至少5毫米，優選為10毫米，以防止長期淋巴水腫。

標籤和地塞米松靜脈注射完成後，我們的患者通常進行靜脈鎮靜，包括咪唑安定和鹽酸哌替啶。在手術區域限制之前，亞麻，切割線（從側端）和整個下眼瞼到眼眶下緣，用上述止痛劑混合物滲透（表面隔膜）。

• 部分

№保持開始內側切口的外眥僅分離皮膚的水平15手術刀刀片，但更多的這一點的側 - 皮膚和眼睛的環形肌。與直接鈍器解剖剪刀由肌肉產生從橫向到眼睛的內側角部，然後將臂相交於尾方向葉片（優化完整性pretarzalnogo肌束）。然後，在織物邊緣，在尼龍5/0的切口上方，應用霜層接縫以促進抗推力。通過鈍（剪刀和棉枝）肌皮瓣滿足下到軌道的下緣，但不低於它，以避免損傷重要的淋巴通道。在這裡任何出血源都應該通過雙極凝固小心地停止，而不會損傷切口上緣的睫毛毛囊。

• 去除脂肪

如果術前檢查發現為在軌道上的psevdogryzhami瞄準做切口牆壁治療脂肪枕頭的需要，它的位置輕輕按下手指世紀封閉的眼球確定。雖然在電減弱眶隔的形式，它可以保護這一重要屏障的替代，我們是滿意的長期結果和我們的設備直接進入脂肪口袋的可預測性。

在隔膜打開後（通常在軌道邊緣以上5-6毫米處），使用夾子和棉籤小心地將脂肪切片從軌道邊緣和隔膜上移除。脂肪切除術技術在結膜通路一節中有詳細描述，在此不再贅述。

進入內側空間可以部分受到挖泥船內側部分的限制。剪切不能擴大; 相反，必須小心地將脂肪移入切口，避免下斜肌。內側脂肪墊與中央脂肪墊的顏色較淺。

• 關閉

在切除皮膚並閉合傷口之前，要求患者張開他的嘴並抬起頭。該操作導致傷口邊緣的最大任意發散並幫助外科醫生對肌皮層進行準確切除。在患者的這個位置中，下瓣在向上的方向上疊加在切口上並且朝向眼鏡腿。在眼間隙的水平角度處，重疊的過量肌肉被標記並垂直解剖。為了保持皮瓣的位置，快速使用可吸收的腸線5/0施加接縫。重疊區域通過直剪被經濟地切除（從保留縫在內側和外側），使得傷口的邊緣並置而不強制移除。重要的是直接剪刀片尾部以保持1-2毫米的環形眼肌肉在下面的皮瓣，以防止在縫紉時形成凸輥。一些外科醫生在無菌生理鹽水溶液中凍結切除的皮膚（保留至少48小時的活力），以防過度切除導致瞼外翻後需要置換移植。通過執行經濟的切除來預防這種並發症要好得多。

在第二世紀取出脂肪後，用簡單的速溶腸線縫合6世紀一世紀的切口。然後，重疊，剪裁和縫合在二世紀進行。最後，四分之一以上的關節被膠合（0.625厘米）的無菌條和切，洗滌等滲氯化鈉溶液眼內後，施加抗生素軟膏的量小。

• 術後護理

基本上，肌肉骨骼手術後的護理與使用經結膜技術後的護理相對應。將眼藥膏桿菌肽應用於蛛網膜下腔切口。所有患者均接受冷敷，頭部抬高和體力活動限制。

皮瓣

使用皮瓣可能是最古老且很少使用的方法。該方法允許獨立切除並匹配眼睛的下眼瞼皮膚和下層環形肌。在移動和去除嚴重起皺，過度和深度折疊的皮膚方面是有效的。在情況下，有眼睛的肥大或扇形的圓形肌肉來糾正它適用的直接訪問，這可以讓你安全地開展更廣泛的切除比將有可能合併分配肌塊。這種方法的缺點是比較繁瑣的夾層，伴隨著大量的皮膚損傷（表現為出血性疾病和世紀的滲透），增加了在本世紀的縱向回縮的風險，更大的負載脂肪口袋的術前評估，術中眶隔封閉眼睛的圓形肌肉。

首先，皮膚切口僅用於容納標籤睫毛下側部的切口。助手拉下下眼皮的皮膚（將手放在眼窩的邊緣），切割的側端被抓住並拉起; 用尖銳的路徑，剪刀，皮瓣輕輕切到眼窩邊緣下方的水平位置。切完後，用剪刀延長表皮。旨在凝結所有的出血來源。

如果唯一的問題是多餘的皮膚或過度瘢痕形成，皮瓣簡單地施加在切割和削波，因為它是對所述皮膚肌瓣說明。如果脂肪需要訪問軌道的空間，它是由最初的皮膚切口或訪問結膜低於約3-4毫米切開眼的圓形肌肉來完成。但是，當環狀眼肌存在肥厚或變形時，通過創建獨立的皮膚和肌肉移植物來實現最佳矯正。在這種情況下，肌肉解剖（具有在尾方向的斜面）長度和皮膚切口，以保護pretarzalnoy肌條下面約2毫米。解剖肌瓣被保持在水平正下方的肌肉最懸輥（S扇貝）或到一個點，將允許，切除後，順利投影（肥大）肌肉袋。處理所述脂肪墊肌瓣後，通過縫合其橫向端向軌道螺紋的骨膜Vicril 5/0和比較pretarzalnyh肌肉邊緣多個中斷5/0鉻腸線的縫合增強。如上所述封閉皮膚。

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