面部整形基础

在综合考虑所有一般因素后，对面部区域进行评估。实际方法包括对面部各个美学单元进行系统评估。

这些单元包括额头和眉毛、眶周区域、脸颊、鼻子、口周区域和下巴以及颈部。然而，需要记住的是，必须考虑各个单元的特征如何相互作用，从而创造出和谐或不和谐的外观。

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额头整形手术

面部其他部位或许没有哪个比老化的额头和眉毛更需要接受如此多的手术干预。了解面部上三分之一的解剖结构和美学知识对于进行合适的年轻化手术至关重要。额叶的各层是头皮各层的延伸。助记词“SCALP”描述了额叶的五层：S（皮肤）、C（皮下组织）、A（帽状腱膜）、L（疏松乳晕组织）和P（颅膜）。皮肤附着于皮下组织。腱盔环绕整个颅顶，前后与额肌和枕肌交织。在颞上线下方，腱盔成为颞顶筋膜。疏松乳晕组织（腱盔下层）位于腱盔和骨膜之间。它是一层无血管的组织，使头盔和更浅的组织能够在骨膜上滑动。骨膜是一层厚厚的结缔组织，附着于颅骨外板。在颞上线和颞下线的交汇处，骨膜与颞筋膜融合。骨膜在眶上缘水平处也与眶周筋膜相连。

前额和眉毛的运动由四块肌肉控制：额肌、降眉间肌、皱眉肌和眼轮匝肌的眶部。成对的额肌沿中线有明显的分界。额肌起自腱盔，在下方与降眉间肌、皱眉肌和眼轮匝肌汇合。额肌没有骨性附着。它通过附着于腱盔与枕肌相互作用，使头皮移位。额肌使眉毛上提。横向额皱是由额肌的慢性收缩引起的。额肌神经支配的丧失会导致受损侧眉毛下垂。

成对的皱眉肌起于额骨，靠近眶内上缘，穿过额肌和眼轮匝肌，止于眉毛中部的真皮层。它将眉毛向内向下拉；过度的张力（眉毛的运动）会导致鼻梁上方形成垂直的皱纹。降眉间肌呈金字塔形，起于鼻上外侧软骨和骨骼的表面，止于眉间区域的皮肤。收缩会导致眉毛的内缘下降，并在鼻根上方形成水平线。眼轮匝肌环绕每个眼眶，并延伸至眼睑。它们起于眼眶内缘的骨膜，止于眉毛的真皮层。这些肌肉又细分为眶部、睑部（上睑和下睑）和泪腺部。眼轮匝肌的上内侧纤维负责降低眉毛的内侧部分。这些纤维被称为降眉肌。皱眉肌、降眉间肌和眼轮匝肌共同作用闭合眼睛，并对抗额肌的运动；它们的过度使用会导致鼻梁上出现横纹和竖纹。

女性眉毛位置的经典描述有以下标准：1）眉毛始于鼻翼底部垂直线的内侧；2）眉毛止于眼外角与鼻翼底部斜线的外侧；3）眉毛的内外两端大致处于同一水平线；4）眉毛的内侧端呈棒状，向外侧逐渐变细；5）眉毛的顶端位于直接通过眼外缘的垂直线上。有些人认为，眉毛的顶端或顶部应该更靠外侧；也就是说，眉毛的顶端位于通过眼外角的垂直线上，这条线与外缘相对。

一些经典标准也适用于男性，包括眉峰的位置，尽管整个眉毛的拱度很小，位于眶上缘或略上方。眉毛过度向外侧抬高，导致眉弓弯曲，会使男性眉毛显得女性化。眉毛过度向内侧抬高，会显得“憔悴”。与男性相比，女性的额头更光滑圆润，眉脊不太明显，鼻额角也较小。

面部上三分之一的主要年龄相关变化是眉毛下垂和面部过度活动引起的皱纹。眉毛下垂主要是由于重力和真皮弹性成分的丧失造成的。这会使眼睛和眉毛呈现出皱眉或愤怒的表情。应检查双侧眉毛下垂伴随的任何不对称情况。对于单侧眉毛下垂，应考虑病因（例如颞支麻痹）。最初看起来像是上眼睑皮肤松弛（皮肤松弛症），实际上可能是额头皮肤下垂。临床上，最明显的表现是上眼睑的“侧袋”。这些“侧袋”可能足够大，足以限制上外侧视野，从而为手术干预提供了功能性指征。仅通过眼睑成形术切除囊状皮肤皱褶只会将眉毛的侧缘向下拉，加重眉毛下垂。

除了眉毛下垂，衰老的上三分之一面部还会出现皱纹增多的现象。这些皱纹是由面部肌肉反复施加的皮肤张力造成的。额肌长期处于向上状态时收缩，会在额头上形成横向皱纹：简而言之，额肌本身就能提供非手术的提拉效果。反复皱眉会过度使用降眉间肌和皱眉肌。因此，这会导致鼻根处形成横向皱纹，以及眉毛之间形成纵向皱纹。

如果上眼睑皮肤过多，则需要进行眼睑整形等额外手术，因为这样可以掩盖眉毛区域的切口。还应评估额头的高度，因为有些手术不仅可以提升额头，还可以改善（增加或减少）额头的垂直高度。一般来说，虽然所有额头手术都会提升额头的护甲，但眉毛提升手术对额头的影响（如果有的话）有所不同。

眶周整形手术

眶周区域包括上下眼睑、内眼角、外眼角以及眼球。同样，必须评估各个部分的大小、形状、位置和对称性。评估必须考虑其他面部区域的特征。眼角之间的距离应大致相当于一只眼睛的宽度。对于白种人来说，这个距离也应该等于鼻翼底部之间的距离。对于尼格罗人和蒙古人种来说，由于鼻翼底部较宽，这条规则并不总是成立。

该区域的主要肌肉是眼轮匝肌。它由面神经的颞支和颧支支配。眼轮匝肌的眶部环绕眼眶，像括约肌一样收缩，引起眨眼。这部分肌肉横向附着于颞部和颧部皮肤，随着面部衰老，这部分肌肉会形成皱纹和鱼尾纹。

最早的衰老迹象通常出现在眼睑上。这主要是由于皮肤松弛（皮肤松弛）、眶隔脂肪假性突出以及眼轮匝肌肥大所致。上眼睑最常见的问题是皮肤松弛，其次是脂肪垫突出。传统的上眼睑整形术结合吸脂术可以有效治疗此类问题。

在下眼睑，皮肤、脂肪和肌肉问题通常单独或同时出现。单独的假性脂肪疝通常见于相对年轻的患者，可通过结膜下眼睑成形术治疗。轻微的皮肤松弛症可通过局部皮肤切除、化学剥脱或激光换肤治疗。许多非常年轻的患者会出现单独的眼轮匝肌肥大，通常是由于频繁的侧视造成的。这种情况常见于需要保持微笑的职业人士，例如新闻主播或政客。这种肥大表现为下眼睑边缘出现薄脊，需要进行肌肉切除或体积缩小手术。

颧骨袋必须与扇贝状眼袋区分开来。颧骨袋是脸颊边缘肿胀下垂的区域，随着年龄增长会积聚脂肪或液体。有时需要直接切除。而扇贝状眼袋通常包含内陷的肌肉和皮肤。可以通过扩大下眼睑成形术进行矫正。

还应评估其他眶周问题，包括眼睑下垂、无眼球、眼球突出、眼球突出、下眼睑下垂或移位以及眼睑外侧袋。如上所述，眼睑外侧袋是由眉毛下垂和眼睑皮肤过多引起的。评估下眼睑下垂的常用检查是捏合试验，用拇指和食指捏住下眼睑并将其从眼球上拉开。异常结果是眼睑延迟返回眼球或仅在眨眼后返回。还要注意下眼睑下方巩膜暴露或眼睑外翻（眼睑边缘外翻）。大约 10% 的正常人群有下眼睑下方巩膜暴露，这与年龄无关。眼球内陷可能代表先前的眼眶外伤，可能需要进行眼眶重建。眼球突出可能是格雷夫斯眼眶病引起的，需要进行内分泌科评估。眼球位置异常或眼外肌功能障碍需要咨询眼科医生并获取眼眶图像。

眼睑下垂、眼睑内翻（眼睑边缘内翻）、眼睑外翻以及下眼睑过度下垂均可通过眼睑整形术矫正。鱼尾纹等过度运动引起的皱纹无法通过面部肌肉的干预来消除。这可以通过麻痹或破坏支配面部肌肉的面神经分支来实现。实践中，通常会使用肉毒杆菌毒素进行化学麻痹。

脸颊整形手术

面颊形成一个美学单元，外侧延伸至腮腺皱襞，内侧延伸至鼻唇沟，上方至颧弓和眼眶下缘，下方至下颌骨下缘。面颊上最显著的标志是颧骨（颧弓）。颧骨隆起由颧骨和上颌骨组成。明显的颧骨隆起是年轻和美丽的标志。颧骨隆起赋予面部形状和力量。颧骨发育不全可能是由于上颌骨前表面发育不全或外侧颧骨隆起不全造成的。

面颊肌肉可分为三层。最深层由颊肌（喇叭肌）组成，它来自面部深筋膜，并在口角处与口轮匝肌交织。下一层由犬齿肌（根据巴黎命名法，它负责抬高口角）和上唇方肌组成，上唇方肌由三部分组成，它们来自上唇区域（根据巴黎命名法，它们分别是颧小肌、抬高上唇的肌肉以及抬高上唇和鼻翼的肌肉）。

犬齿肌和上唇方肌均附着于口轮匝肌。最后，颧大肌和笑肌在侧连合处汇合。所有这些肌肉都起源于上颌骨或翼下颌缝的骨性突起。它们的末端要么在口周皮肤的浅筋膜，要么在上唇的深层肌肉。它们受面神经的颧支和颊支支配。这些肌肉使面部中三分之一向上和向外运动，从而呈现出快乐的表情。

颊脂垫是咀嚼空间的永久组成部分。有趣的是，其严重程度与个人的总体肥胖程度无关。颊脂垫由主体部分和三个主要突起组成：颞侧、颊侧和翼状突。显著的颊脂垫下陷可能部分归因于颊脂垫下陷。临床上，颊脂垫下陷可能表现为颊下部体积过大，或下颌体中部颊脂垫下陷。

颊脂垫可通过上颌第三磨牙上方的口内切口找到。此处手术中重要的结构是腮腺管和面神经颊支。因此，重要的是不要切除所有颊脂垫，而只需切除容易突出的脂肪即可。

根据鼻唇沟的边界和其严重程度，紧邻边界的面颊部分（包括颧脂肪垫及其覆盖的皮肤）会随着年龄推移而发生改变。鼻唇沟可能是面部最明显的皱纹。它是由面部肌肉直接附着于皮肤或由浅表肌肉腱膜系统 (SMAS) 通过垂直纤维隔膜传递到皮肤的运动力量所致。随着年龄增长，面部中上部的脂肪会萎缩，并沉积在颏下区域。随着年龄增长，颧下凹陷的形成会导致面颊凹陷。

颧骨隆起可通过口内入路植入种植体来增大。采用适当张力方向的除皱术结合颧骨隆起增大术，有助于减轻鼻唇沟的严重程度。鼻唇沟边界可以通过植入物或扩大除皱术直接抚平。完全消除鼻唇沟是不可能的；事实上，它可能并不理想，因为它是分隔颊侧美学单元和鼻唇沟区域的重要面部元素。除皱术还可以改善下颌骨下边界的轮廓，并重新定位颊脂垫。

鼻部整形手术

鼻子是面部最显著的美学单元，因为它位于额状面的中心位置，并在矢状面上突出。即使是最细微的不对称和偏差，鼻子也会比面部其他部位更加明显。鼻子的比例应与面部其他部位和身体结构协调一致。细长鼻子与身材矮壮、脸型宽阔的人格格不入，而宽短鼻子与身材高挑、脸型细长的人格格不入。

鼻锥的肌肉本质上是退化的，对鼻子的静态和动态外观影响甚微。但扩张鼻孔和降低鼻中隔的肌肉除外，这些肌肉起源于上唇，延伸至鼻底和鼻中隔。

鼻子通常由其长度、宽度、突出度和旋转度来描述。人们会使用各种角度和测量方法来描述鼻子及其与面部其他部分的关系。通常，鼻梁从眉毛内侧边缘到鼻尖上方呈柔和的向下曲线。鼻骨与软骨交界处略微隆起对男女双方都是可以接受的，但对男性来说可能更合适。鼻尖应分为两部分，理想情况下，鼻中隔底部应有 2-4 毫米的轮廓可见。白种人的鼻底接近等边三角形。亚洲人和黑人的鼻翼之间距离较宽是正常的。个子较矮的人比个子较高的人更容易感觉到鼻尖的旋转度较大。

随着时间的推移，鼻尖的软骨框架会逐渐减弱，导致鼻尖变宽、下垂、变长，并可能阻塞气道。鼻孔可能会变宽，鼻底与上唇之间的夹角可能会变得更小且下垂。鼻部皮肤也可能增厚，例如酒渣鼻。

鼻部突出且下颌发育不全的患者在美观上存在缺陷，通常可以通过鼻部缩小术和颏部增大术相结合进行矫正。相反，对于下颌和下巴突出的患者，应限制鼻部缩小术，以保持面部平衡和谐，并防止下颌突出外观恶化，尤其是在侧面。

口周及下巴整形手术

口周区域涵盖面部从鼻下沟和鼻唇沟到颏部（颏部软组织轮廓的下缘）的部分。颏部的轮廓由下颌骨的形状和位置以及（如果颏部后缩）覆盖其的软组织决定。在侧貌检查中，颏部是继鼻部之后最常见的异常原因。

负责嘴部周围面部运动的肌肉包括颏肌、下唇方肌和位于颈阔肌深平面的三角肌（根据巴黎命名法，后两组肌肉分别是压低口角的肌肉、压低下唇的肌肉和下巴横肌）。这些肌肉群交织在下唇区域的口轮匝肌中。这些肌肉群由面神经系统的下颌边缘支支配。这些肌肉收缩并压低下唇。它们都嵌入下颌骨的下缘。

“小下颌”的字面意思是“小下巴”。对于正常咬合（安氏I类：上颌第一磨牙的近中颊尖与下颌第一磨牙的近中颊沟对齐）的患者，诊断方法为从下唇唇红缘到下巴画一条垂直线。如果该线位于软组织颏前点前方，则诊断为小下颌。术前应特别注意侧位片，因为外科医生的任务是将下巴向上推至下唇垂直线。男性患者轻微的矫治过度是可以接受的，而女性患者矫治不足则更容易接受。

评估面部整体轮廓平衡的最佳方法是额外考虑鼻背的突出度。计算机图像重建技术多次有助于展现隆下巴手术对鼻整形效果的潜在积极作用。矫正小下颌畸形的主要手术方法是植入术和颏成形术。对于下颌骨的异体植入，最常用的是硅胶材料。

下颌发育不全是一种后天性疾病，继发于不同程度的下颌骨骨吸收。充分的正畸固位有助于对抗下颌骨整体尺寸的下降，尤其是牙槽骨高度的下降。随着年龄的增长，下巴和颌骨之间的区域也会出现进行性软组织萎缩和骨质流失。由此形成的沟壑被称为上颌沟。这一点很重要，因为尽管成功的面部拉皮手术可以改善下颌区域，但这条明显的沟壑仍会保留下来。

下颌发育不全患者的检查与小颌畸形患者的检查相似，尤其要注意是否存在正常的咬合关系。下颌发育不全不应与下颌后缩混淆。后者会导致安氏II类咬合，可通过骨移植（例如矢状劈开截骨术）进行矫正。

下颌骨发育不全的手术方法与小下颌畸形的手术方法相同。主要区别在于所用硅胶植入物的类型。如果下颌骨体发育不全严重，则需选择更大的植入物。如有指征，植入物的形状也有助于矫正小下颌畸形。有些患者的下颌角不明显（通常是先天性的），因此可能受益于此。

与下颌发育不全一样，咬合关系在下面部的形成中起着重要作用。正畸矫正除了可以恢复正常的咬合关系外，还可以恢复正常的唇部关系。咬合关系的变化，尤其是与无牙下颌骨吸收相关的变化，会破坏面部中下部的比例。可能会出现牙槽骨吸收、上下颌骨垂直距离减小以及严重的软组织病变。这些变化只能通过假牙部分弥补。

随着年龄增长，上唇变长，唇红缘变薄，面部中部移位（后缩）。口周皱纹也随之形成，从唇红缘边缘垂直延伸。另一个现象是“木偶纹”的出现和加深，这是鼻唇沟双侧向下延伸的纹路，类似于腹语娃娃脸部底部的垂直纹路。由于皮肤和覆盖其的皮下组织的重新分布，下巴和颧骨的突出程度可能会有所降低。面部中下部骨骼部分的高度会降低。

大多数唇部手术是为了缩小或增大嘴唇。目前更倾向于丰满的嘴唇。上唇应该更丰满，并在轮廓上略微向前突出于下唇。丰唇手术使用多种材料，包括自体皮肤和脂肪、同种或异种胶原蛋白以及多孔聚四氟乙烯。

颈部整形手术

修复颏颈角是年轻化手术的重要组成部分。年轻颈部的下颌线清晰，并投射出下颌阴影。颏下三角的皮肤平坦紧致。皮下肌肉（颈阔肌）光滑且张力良好。此外，附着于舌骨的肌肉使颏颈角保持在90°或更小。这些因素使颈部拥有年轻的轮廓和外观。

颈部不美观可能是先天性或后天性解剖原因造成的。先天性原因包括舌骨-甲状腺复合体位置较低以及颈阔肌上下颈部脂肪堆积。随着年龄增长，下面部和颈部会出现预期的后天性变化，包括舌骨脱垂、颈阔肌条纹和皮肤过度堆积。上文讨论过的小颌畸形、下颌发育不全、错颌畸形、下巴后退和颏前沟也会对颈部外观产生很大影响。

应始终对患者进行这些情况的评估。制定标准化的下面部和颈部术前评估计划，将确保选择正确的手术方法。颈部年轻化手术前的评估应遵循以下计划：1) 评估骨骼支撑的充分性；2) 评估SMAS-颈阔肌复合体是否需要参与；3) 评估脂肪塑形的必要性；4) 评估皮肤紧致的必要性。

舌骨的理想位置是第四颈椎水平。舌骨解剖位置较低的患者，其颈颏角较钝，这限制了手术选择。脂肪组织塑形的主要手术方法是脂肪雕塑，可以通过抽脂术或直接脂肪切除术进行。颈阔肌条纹的手术矫正包括有限的前侧水平肌切开术，切除凸起的肥大肌肉边缘。新生的颈阔肌前缘用缝合线连接。拉紧颈阔肌也有助于矫正舌骨脱垂。

去除颈部多余皮肤的首选方法是上外侧面部拉皮瓣。这种双侧拉力会将下巴“下巴”的皮肤部分拉起。如果前颈部残留多余皮肤，则需进行颏下切口局部皮肤切除。应避免过度皮肤切除，因为这会导致缝合切口两侧形成突出的锥体。过度皮肤切除还可能改变颈线，破坏年轻的下巴轮廓。

对于一些颈部脂肪堆积且皮肤年轻有弹性、多余脂肪较少的患者，可能仅需吸脂手术。这类皮肤尚未松弛，且保留了形状记忆。由于颈部皮肤会被向上拉，并保留颏下轮廓，因此无需进行局部皮肤切除。

耳部整形手术

对于一些招风耳患者，整形手术可能有所帮助。耳廓顶端应与眉毛外端齐平。耳廓下缘应与鼻翼与面平面的交点齐平。从侧面看，耳朵略微向后倾斜。除皱术中务必注意，不要使耳朵呈现向前拉动的形态，以免暴露手术痕迹。耳朵的宽长比为0.6:1。耳朵与头皮后侧皮肤的夹角应为20-25°，耳朵中部距离头部的距离不应超过2厘米。

随着年龄增长，耳朵会变大。由于耳舟角增大，耳朵的突出度也会增加，耳轮褶皱可能会部分消失。耳垂的变化可能与长期佩戴耳环有关。