使用肉毒杆菌毒素的技巧

熟悉肉毒杆菌注射程序、使用指征和可能出现的并发症后，必须获得患者的知情同意。必须告知患者，肉毒杆菌注射于1989年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，是矫正眼睑痉挛、斜视和面肌痉挛的有效方法。1990年，国家卫生组织共识会议增加了痉挛性发音障碍、口颌肌张力障碍、面部肌张力障碍、书写痉挛和斜颈等指征。1998年，对说明书进行了痉挛性修改。说明书中未指定的指征包括震颤、脑瘫、多汗症、括约肌功能障碍和面部皱纹功能亢进。

在征得患者同意后，用量表评估功能性皱纹并拍照，然后用马克笔在患者面部肌肉张力最大、导致功能亢进皱纹形成的区域做标记。每次注射时，都会在这些肌肉上做标记。在标记周围画直径为1-1.5厘米的圆圈，作为毒素扩散区。这些圆圈应完全覆盖功能亢进的肌肉区域，但不影响邻近的肌肉。注射点的照片或图表以及每个点的剂量应作为患者门诊卡的一部分，以便评估矫正效果，并为将来的注射创建一种“地理地图”。达到预期效果的药物注射点位置以及剂量应记录在门诊卡中。

标记后，可在注射部位涂抹冰块或恩纳乳膏，以减轻针头刺穿皮肤带来的不适。使用27号单极特氟隆涂层肌电图（EMG）针头将毒素吸入结核菌素注射器。该针头连接到肌电图仪，接地，并将电极放置在患者面部。针头穿过皮肤进入待注射的肌肉。要求患者做出特定的面部表情，例如皱眉、眯眼或扬眉。如果针头位于肌肉的活跃部位，肌电图扬声器会发出响亮的声音。如果声音较弱，应移动针头，直至声音达到最大音量后再注射毒素。每个注射部位都重复此过程。使用肌电图技术可以提高注射的准确性，从而减少达到预期效果所需的剂量。如果特定区域需要更大剂量，可以注射更大体积的溶液，或注射相同体积但浓度更高的溶液。增加注射量可能会导致毒素扩散到邻近肌肉，从而引起不必要的低血压。为了防止这种情况发生，应增加相同体积溶液中的毒素浓度，从而在不增加毒素扩散面积的情况下，更大程度地放松目标肌肉。可以使用结核菌素注射器和1.25厘米长的30 G针头在眼周注射以放松眼轮匝肌。对于肌肉突出或之前注射过且肌肉清晰可见的患者，无需使用肌电图仪 (EMG) 即可进行注射。我们现推出一款2.5厘米长的30 G涂层针头，可与便携式肌电图仪 (EMG) 配合使用，从而实现毒素的精准注射，避免使用大于27 G的针头时产生的不适感。注射后，可轻按注射部位以防止瘀斑。Carruthers 发明了一种技术，将注射的毒素轻轻按压远离眼睛或重要的邻近肌肉，以促进毒素精准渗透到需要放松的部位。要求患者6小时内不要触摸注射部位，以防止毒素过度渗透到邻近的肌肉，从而减少其过度放松的可能性。

[ 1 ]

眉间区域注射肉毒杆菌

眉间区注射可以调节降眉间肌和皱眉肌的过度活动，正是这些肌肉形成了额头上的“愤怒”纹。为了消除这些皱纹，我们在这个区域注射 7.5-25 单位的肉毒杆菌毒素。我们通常先将 2.5-5 单位的肉毒杆菌毒素溶于 0.1 毫升溶液中注射到每条皱眉肌，然后将 2.5 单位的肉毒杆菌毒素溶于 0.1 毫升溶液中注射到降眉间肌。肉毒杆菌毒素的剂量取决于肌肉的大小，手术前会进行评估。男性的肌肉通常较大，因此需要的剂量较大。可以使用多根单独的针头向皱眉肌注射，或者将肌肉“安装”在肌电图 (EMG) 针上，并在毒素排出时对其进行处理。然后，毒素应扩散到足以覆盖瞳孔中间垂直线内的整块肌肉。如果将药物注射到眉毛的外侧或更靠近眉毛的位置，可能会导致上眼睑的肌肉松弛，从而引起眼睑下垂。

出现上睑下垂时，可使用0.5%的阿普乐定滴眼液（碘普定）。该滴眼液可刺激位于上眼睑肌肉下方的穆勒肌（一种肾上腺素能肌肉）。治疗后，通常可使眼睑边缘上升1-2毫米。

额肌注射肉毒杆菌

额肌垂直收缩，在额头皮肤上形成水平皱纹。肉毒杆菌注射不应靠近眉毛，因为这可能会导致眉毛下垂，甚至上提肌也下垂。我们倾向于从眉毛中心逐渐向上移动注射点，使其高于眉毛，以保持额肌外侧的功能，保留其情绪表达功能，并消除大部分额纹。我们的患者通常希望保持眉毛的灵活性。如果额头上有多排水平皱纹，则可能需要注射多排才能达到效果。为此，我们会再次绘制直径为 1-1.5 厘米的标记。之后，用冰块或恩纳乳膏处理额头。为了确保针头位于额肌过度活跃的部位，我们会在肌电图 (EMG) 监测下注射毒素。我们通常在额头的每个标记处注射 2.5 单位 (0.1 毫升) 的肉毒杆菌溶液。肉毒杆菌毒素的一般剂量为10-30单位。如果眉毛上方有特别活跃的区域，为了避免过度扩散到邻近的肌肉，我们使用更浓缩的溶液（每0.1毫升溶液含5单位毒素）。

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

眉毛矫正

通常情况下，如果额肌外侧部未接受治疗，额肌和眉间肌的松弛会导致外侧眉毛向上拱起。额肌外侧部松弛通常会导致眉毛下垂。如果拱起程度较大，可将少量毒素（1 单位毒素溶于 0.1 毫升溶液）注射到额肌外侧部，以略微降低眉毛。相反，如果眉毛上抬不足，可将相同剂量的肉毒杆菌毒素注射到眶外缘，以削弱眼轮匝肌的附着点，使额肌能够进一步上抬眉毛。

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

注射肉毒杆菌消除鱼尾纹

眶外侧纹，又称鱼尾纹，是由于眼轮匝肌外侧肌肉过度活跃造成的。这块肌肉负责闭眼、眨眼和眯眼，但眼轮匝肌外侧肌肉过度活跃会导致眶外侧缘的面部皮肤过度皱纹，形成鱼尾纹。少量肉毒杆菌毒素可以削弱眼轮匝肌外侧肌肉，从而减少皱纹，而不会影响眨眼或闭眼。为了达到理想的放松效果，在距外眦 1 厘米处做一个标记。让患者闭上眼睛，如果在第一个标记上方形成了功能亢进的皱纹，则在此上方做第二个标记。出现在第一个标记下方的皱纹则用第三个标记进行标记。两个标记均在两侧进行。避免注射位置太靠近眼睑或眼眶，因为这可能会导致眼睑闭合延迟、流泪、轻度眼睑外翻、复视或眨眼障碍。

皮肤可用冰敷或恩纳乳膏进行治疗。眼周注射通常使用1.25厘米、30克的针头。如果难以达到预期效果，可使用肌电图仪来提高针头插入的准确性。通常的初始剂量为每0.1毫升溶液2.5单位毒素，每个预先画好的点位注射。通常的剂量为每侧7.5-15单位毒素。

[ 11 ], [ 12 ]

鼻唇沟

注射可以抚平口轮匝肌和提上睑肌（颧大肌、颧小肌和提口角肌）交界处的过度活跃线条。然而，这些肌肉的无力会改变笑容的外观，对大多数人来说是难以接受的。填充剂和其他方法通常能带来更好的效果。

鼻翼外展

一些患者担心鼻翼过度外翻。这是鼻肌过度收缩的结果。我们采用Carruthers描述的技术，将肉毒杆菌毒素以5单位的剂量溶于0.1毫升溶液中，双侧注射到鼻肌。如果注射的溶液量较少，可以防止其扩散到抬唇肌肉，从而获得良好的效果。

下巴部位注射

嘴唇过度撅起的患者往往颏肌和口轮匝肌活动过度。这种影响在植入下巴假体或进行咬合矫正手术后尤为明显。肌肉活动会导致唇部位置异常，并导致该区域皮肤呈现“橘皮”状。我们发现，在两侧各注射少量肉毒杆菌毒素（2.5-5单位）可以防止该区域活动过度，并改善皮肤外观。注射点位于下唇唇红缘与下巴边缘的中点，距离口角内侧0.5-1厘米。嘱患者撅起嘴唇，并在肌电图（EMG）下注射药物。肉毒杆菌毒素注射点不应太靠近嘴唇，以免过度削弱口轮匝肌，导致笑容改变和流口水。

向颈部颈阔肌注射肉毒杆菌

对于颈阔肌明显突出的患者，无论在面部拉皮术前还是术后，肉毒杆菌注射都可以产生积极的效果，而无需进行颏下切口和缝合肌肉。进行这些注射时，我们首先在两侧标记肌肉的前后边缘。我们标记明显的颈阔肌肌束区域，并在其上以 2 厘米的间隔画水平线。通常有三条水平线。将单极 EMG 针插入肌肉，朝向肌束的内侧边缘。垂直于肌肉纤维推进。要求患者绷紧颈阔肌，降低下唇。当针头沿着肌肉向后移动时，药物被注射。每次注射通常将 2.5-5 U 的毒素溶于 0.1 毫升溶液中，每侧注射 2-3 次。单侧肉毒杆菌毒素的剂量为7.5-20单位。为了防止毒素扩散到颈部前表面，进入舌下肌，舌下肌的松弛会导致发声困难或吞咽困难，必须以小体积和最小剂量给药。

[ 13 ]、[ 14 ]、[ 15 ]、[ 16 ]、[ 17 ]、[ 18 ]

肉毒杆菌辅助注射

研究发现，放松面部底层肌肉可显著改善激光换肤或注射填充剂（例如胶原蛋白）的效果。最佳效果需要分阶段进行——患者首先接受肉毒杆菌注射，一周后再进行后续治疗。如果患者正在接受激光换肤，放松皱纹周围的皮肤褶皱有助于胶原纤维正确定向，从而获得更佳且更持久的效果。长期放松底层肌肉，皮肤愈合后不会出现皱纹。4-5周后肌肉力量恢复，可重复注射肉毒杆菌。

肉毒杆菌可以放松皮肤皱纹，从而最大限度地减少改善美容效果所需的胶原蛋白或其他注射填充剂的用量。如果在填充深层皱纹时没有肌肉的持续压缩作用，注射剂会在组织中停留更长时间。因此，如果结合肉毒杆菌进行矫正，所需的填充剂更少，并且填充剂在原位停留的时间更长。

[ 19 ], [ 20 ]