伤口愈合的阶段和过程

在讨论局部反应时，许多作者一致认为伤口愈合过程应分为三个主要阶段。例如，Chernukh AM（1979）区分了损伤阶段、炎症阶段和恢复阶段。Serov VV和Shekhter AB（1981）将伤口愈合过程分为三个阶段：创伤性炎症阶段、增生再生阶段以及瘢痕形成阶段。

我们认为，这些阶段的划分是有条件的，因为前一阶段的深入为后一阶段的形成创造了条件。此外，皮肤伤口的愈合过程在很大程度上取决于许多因素。特别是损伤因子的性质；损伤的位置、深度和面积；化脓性菌群的污染；适应能力和免疫力；年龄和伴随疾病。因此，同一损伤在不同人身上的伤口愈合过程可能有所不同，最终导致完全不同的结果——第一组疤痕或瘢痕疙瘩和增生性疤痕。

就后果而言，最严重的伤害与以下因素有关：

• 物理（热、冷、辐射）和化学（酸、碱）因素对皮肤的影响；
• 伴有软组织挤压；
• 伤口感染；
• 伤口被土壤污染；
• 患有与压力有关的伤害；
• 患者的神经体液和内分泌调节功能受损。

通常，此类损伤会导致组织修复过程的延长，并因此造成瘢痕疙瘩或增生性瘢痕、瘢痕畸形和挛缩。

炎

炎症是生物系统对进化过程中产生的造成损害的致病刺激物作用的一种典型的保护性和适应性局部血管组织反应。

炎症的主要表现为血液循环的变化，主要是微循环床的变化，血管通透性增加，白细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、成纤维细胞向损伤区迁移并在其中活跃，以消除损伤因素并修复（或替换）受损组织。因此，炎症的生物学本质是身体的一种保护性反应。皮肤炎症通常分为免疫性和非免疫性。皮肤损伤会导致非免疫性炎症。由于任何皮肤损伤都会伴有炎症反应，因此伤口过程的各个阶段可以等同于炎症的各个阶段。根据炎症反应的形式，这种炎症被归类为改变性炎症，因为它的特征是皮肤的急性损伤。

炎症的阶段

许多研究人员认为，Strukov AI（1990）的分类最能准确反映伤口过程和炎症反应的过程，他确定了炎症的三个阶段：

1. 损坏或改变阶段。
2. 渗出期（血管反应）。
3. 恢复或增殖阶段

损伤或改变的第一阶段以破坏性过程为特征，伴随细胞和血管死亡，以及大量炎症介质和血液释放到伤口。炎症介质是一类广泛存在的生物活性物质，包括血清素、组胺、白细胞介素、溶酶体酶、前列腺素、哈格曼因子等。其中最重要的代表是类花生酸，其前体是花生四烯酸——一种必需脂肪酸，是细胞壁磷脂的一部分。损伤会导致细胞膜破坏，并产生大量用于形成炎症介质的“原料”。类花生酸具有极高的生物活性。诸如E型前列腺素、前列环素（前列腺素I）、血栓素、白三烯等类花生酸参与了炎症的发展。促进血管扩张和血栓形成；增加血管壁的通透性，增强白细胞的迁移等。

毛细血管内皮受损会导致刺激多形核白细胞的物质出现，进而加剧血管壁的损伤。所有这些都会导致血流减慢，直至完全停止。

第二阶段或渗出期，主要特征是血管床和细胞的反应，血液和淋巴液中的有形成分和液体部分释放到血管外区域。白细胞、红细胞、淋巴细胞以及细胞碎屑、结缔组织细胞和结构成分出现在伤口内。细胞簇代表炎性浸润，主要由多形核白细胞、淋巴细胞、巨噬细胞和肥大细胞组成。在伤口内，参与炎症过程的细胞（间充质细胞、外膜细胞、内皮细胞、淋巴细胞、成纤维细胞等）活跃增殖。伤口继续清除组织碎屑和细菌菌群。新生血管形成，这是肉芽组织的基础。

更详细地说，这个阶段可以分为几个阶段：

血管期。其特征是短暂的痉挛（最长5分钟），随后皮肤毛细血管扩张，同时伴有患处毛细血管和毛细血管后微静脉通透性增加。血液循环减慢后，血管内出现淤滞，导致白细胞边缘沉积，形成聚集体，粘附于内皮细胞，并在与内皮细胞的接触区释放白细胞激肽，从而增加微血管通透性，为血浆趋化因子的滤过和血细胞释放到炎症部位创造条件。中性粒细胞自身会释放伪足（胞质突起）并从血管中游离，并在酶（组织蛋白酶、弹性蛋白酶等）的帮助下游离。临床上，此阶段表现为水肿。

细胞阶段。其特征是中性粒细胞通过毛细血管增宽的细胞间隙渗出到伤口处，并在损伤后2-3小时开始在皮肤缺损处积聚。中性粒细胞具有极高的致炎潜能，表现为溶酶体水解酶（前列腺素）、白三烯（活性氧）的过度生成和分泌，从而进一步损伤内皮细胞并导致微循环障碍。此外，中性粒细胞是炎症因子的来源，其他细胞，包括血小板、肥大细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞，也参与了炎症过程。中性粒细胞还具有IgG和C的特殊受体，因此在渗出性破坏性炎症的这一阶段，中性粒细胞效应细胞与体液介质（首先是补体系统）之间形成了协同连接。这是由于因子 XII 或 Hageman 因子 (HF) 的自身激活引起的，从而诱导血液凝固过程、纤维蛋白溶解、激肽释放酶-激肽系统激活。在涉及内皮损伤的所有血浆介质系统中，补体系统是最重要的。当 C 与 IgG 结合时，补体系统被激活，之后 C 变成活性丝氨酸蛋白酶。然而，补体激活也可以是纤溶酶、C 反应蛋白、尿酸钠晶体和一些细菌糖脂。C 的结合和激活导致 C1 酯酶 (CI _s ) 的形成，该酶将级联的第二个蛋白质 - C 裂解为 C4a 和 C4b。参与补体激活的第三种蛋白质是 C2。它也被活化的 C1 裂解，并附着在 C4b 片段上。所得片段 C2a 与 C4b 连接，获得酶活性（C3 转化酶）并将 C3 裂解为 2 个片段 - C3a 和 C3b。

СЗb 与补体成分 C5 结合_，后者分解为 С5а 和 С5b。С5а 与 СЗb 一样进入液相。因此，形成 С5а 和 СЗb 的碎片，这些碎片具有趋化特性，可作为炎症的血浆介质。肥大细胞分泌组胺、血清素和嗜酸性粒细胞趋化因子，并通过 С5а 和 СЗа 与炎症相关。С5а 导致血管通透性增加，引发中性粒细胞和单核细胞趋化、聚集并粘附于毛细血管壁。多形核白细胞分泌的致炎物质（包括血栓形成因子）促使微血管血栓形成，从而导致血管周围组织快速坏死和反应性多核浸润形成。组织衰变产物、自身抗原和异种抗原依次激活多形核白细胞、单核细胞、巨噬细胞和肥大细胞，导致中性粒细胞脱颗粒，并分泌生物活性物质。蛋白激酶在伤口处积聚，进一步导致肥大细胞脱颗粒，激活补体、血小板活化因子、白细胞介素、干扰素α和β、前列腺素和白三烯。一系列生物活性分子激活成纤维细胞、T细胞和B淋巴细胞、中性粒细胞和巨噬细胞，从而刺激伤口的酶和抗菌活性。中性粒细胞在一定程度上促进组织坏死，同时清除受损区域的感染和自溶细胞的衰变产物。当炎症过程延长时，可能由于基因决定的缺陷水平，炎症部位会呈现迟钝状态，变成“慢性”，细胞阶段的中性粒细胞期会延长，纤维化过程会受到抑制。

伤口中中性粒细胞的优势被巨噬细胞的优势所取代，巨噬细胞向伤口中的迁移是由中性粒细胞引起的。

单核吞噬细胞，又称巨噬细胞，凭借其吞噬功能，为人体提供非特异性保护。它们调节淋巴细胞和成纤维细胞的活性。它们分泌一氧化氮 (NO)，如果没有一氧化氮，即使培养基中存在生长因子，上皮细胞也无法迁移。伤口中含有大量的生长因子。血小板衍生的生长因子刺激间充质细胞（例如成纤维细胞）的增殖。转化生长因子-β刺激成纤维细胞的趋化及其胶原蛋白的产生。表皮生长因子促进角质形成细胞的增殖和迁移，转化生长因子-α促进血管生成，角质形成细胞生长因子刺激伤口愈合。碱性成纤维细胞生长因子对所有类型的细胞生长都有积极作用，刺激蛋白酶的产生、成纤维细胞和角质形成细胞的趋化以及细胞外基质成分的产生。伤口细胞分泌的细胞因子经蛋白酶和其他生物活性分子激活，发挥效应和调节功能。其中，白细胞介素-1能够促进T淋巴细胞的活化，并影响成纤维细胞产生蛋白聚糖和胶原蛋白。活化的T淋巴细胞产生并分泌白细胞介素-2，从而刺激T淋巴细胞。反过来，T淋巴细胞产生干扰素-α，从而激活巨噬细胞的功能并促进白细胞介素-1的产生。

恢复或增殖阶段

此阶段也称为修复期，因为细胞增殖和胶原分泌在损伤部位持续进行，旨在恢复体内平衡并闭合伤口缺损。此阶段细胞谱的重点转向成纤维细胞的增殖、分化和转化以及角质形成细胞的增殖。众所周知，作为身体对皮肤完整性损伤的反应，炎症停止得越快，伤口缺损通过结缔组织的纤维和细胞结构闭合，随后上皮化，疤痕看起来就越美观。在先前皮肤缺损部位形成的肉芽组织通过二期愈合，是被糖胺聚糖和细胞元素包围的新生血管环。在炎症完成的过程中，由于纤维转化，肉芽组织被组织成疤痕组织。

损伤越浅，身体对损伤的反应性炎症停止得越快，伤口缺损上皮化得越快，疤痕看起来就越美观。在感染、长期不愈合的伤口以及存在诱发因素的情况下，炎症反应会变成慢性的，充分炎症会变成不充分的炎症。此类患者体内的局部免疫变化表现为肉芽伤口中肥大细胞、浆细胞和淋巴细胞数量的减少。不充分的炎症不会自行限制，病程会持续，其特征是炎症介质的过度形成、缺氧、细胞吞噬活性降低、某些成纤维细胞群增殖，这些成纤维细胞的特点是代谢亢进和胶原合成增多。结果，这种炎症最终形成瘢痕疙瘩或增生性瘢痕。

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