下切和皮肤提升

底切的程度取决于颈部和面部（某种程度上）多余皮肤的数量。SMAS 提升术的底切程度比传统的除皱技术要小得多。较大的底切会增加血液供应中断以及出现小血清肿、血肿和不规则形状的风险。但是，当颈部皮肤和皮下肌肉过多时，通常需要将皮肤与下面的肌肉分离，然后依次缝合，从而达到最大程度的改善。一般来说，SMAS 和深层面部组织提升术比将皮肤一直分离到颊唇沟更有效，也更安全。尽管一些外科医生仍然倾向于这种较旧的技术，但如今已经证明，在矫正面颊和深层颊唇沟方面，如此大面积的皮肤分离并不比 SMAS 移植技术更有效。

皮肤底切从耳后区域开始，可以用特制斜角剪刀推进并张开钳口进行。另一种方法是用手术刀直接解剖。重要的是，在该区域从毛囊水平以下开始底切，以避免损伤毛囊并造成永久性脱发。但是，当从耳后发际线向前推进解剖时，解剖应该相当浅，就在皮肤下方。耳后区域的皮下层很少，皮肤与胸锁乳突肌的筋膜紧密接触。在这里，必须小心地分离皮肤，直到解剖通过该肌肉前方。如上所述，由于皮下层变薄且真皮与筋膜紧密粘附，耳大神经可能在此处受伤。然后继续在皮下平面进行分离，至颈阔肌浅表，并尽可能向前，直至颈部手术所需。通常皮肤底切完整，并与之前在颏下区域形成的腔体融合。虽然可以在下颌骨边缘略上方分离皮肤，但该操作通常仅限于颈部区域。

颈部解剖完成后，颞部皮肤被切开。颞部提升术需要平滑眉侧皮肤，并从外眼角到太阳穴。切口向下穿过头皮组织、腱盔浅层和颞肌筋膜浅层。在这一层，可以一直解剖至眉侧和颧弓上缘。并非所有类型的面部提升术都需要提升颞区，尤其是在I型面部提升术中通常不需要。通常在眼眶和眉侧组织薄弱，需要重新定位以避免在向上提升面颊组织时产生皱纹时进行。颞部提升术可以与其他额眉复合体提升术相结合，也可以单独进行。然后，从耳前颞部发束水平开始，直接在皮下层进行组织解剖。这一层与颞肌解剖的层明显不同。此处，SMAS桥和沿额肌方向向上延伸的血管神经束必须保持完整。通过保留这一组织“悬索桥”，外科医生不会损伤面神经的额支。切口可延伸至颧骨区域，根据皮肤弹性，从耳廓向前延伸4-6厘米。该过程在脂肪层进行，轻松将皮瓣上残留的皮下脂肪浅层与覆盖SMAS的深层分离。耳前间隙与颈阔肌的同一解剖层相连。必须仔细止血。

根据面部拉皮术的类型，必须确定干预范围和 SMAS 层的操作。即使是 I 型面部拉皮术，也可能需要重叠缝合或深层操作，具体取决于是否需要提升中面部组织。如果只需移动下颌骨和脸颊的少量组织，并且需要将颈阔肌向后移位，则唯一的干预措施可能是创建 SMAS 褶皱。但是，有必要去除仍然残留在耳前 SMAS 上方的月牙形脂肪组织，以便在缝合时将 SMAS 自身叠加。否则，SMAS 不会形成纤维粘连，并且在缝线溶解后，拉皮效果可能会被破坏。一些外科医生更喜欢使用不可吸收缝线来创建这种重复结构，因为需要长时间将其保持在原位。

一般来说，面部拉皮手术需要对SMAS层和颈阔肌进行一定程度的下切，以便它们能够前后移动。下切的程度取决于是否需要提升面颊、颈阔肌和中面部组织。这由SMAS在上切、复位、修剪和端对端缝合过程中的重叠程度决定。这可以使用永久可吸收缝线，但不能使用永久性缝线。

对于需要进行中面部提升术的患者，至少需要进行深层平面提升术。这需要将SMAS层提升至颧弓水平，颧骨隆起上方，颧肌浅层。完整的深层平面提升技术包括将SMAS层向前方切开至咬肌前缘，并将其连接到颈阔肌浅层抬高的颈部组织。然而，对于中颊部，必须切开覆盖颧肌的浅层，否则可能会损伤支配颧肌或颊肌的神经分支。

适当分离中面部组织及其相应的 SMAS 和颈阔肌部分后，将此层重新定位到所需的后上方向。直视下可以看到颊唇组织和下脸颊向后向上移动到与更年轻的外观相一致的位置。SMAS 筋膜带通常固定在耳朵前面的强健组织上。也就是说，在耳廓水平横切 SMAS，用 0 Vicryl 缝线将下方的 SMAS 和颈阔肌带缝合，作为吊带与乳突筋膜和骨膜连接。这确保了颈颏角的牢固、清晰的轮廓。修剪多余的颈阔肌和 SMAS，并在后耳后筋膜组织中放置一些缝线。在前面，横切 SMAS 并去除多余的部分； SMA端到端缝合，具有持久的可吸收单丝缝合线，例如3/0 pds。

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