内窥镜提眉术和中面部提升术

术前评估

患者的选择与其他面部整形手术一样重要。患者评估应从全面的病史和体格检查开始。病史检查通常会发现患者有眼睑下垂和疲倦的表情。眉间纹也是一个常见问题。肉毒杆菌毒素注射非常有效；然而，通过内窥镜手术部分切除皱眉肌和降眉间肌，可以获得更持久的效果。眶周检查可发现眉毛下垂、眼睑下垂（SOOF）和颊脂垫，以及瞳孔和下睑缘之间的巩膜带。后者常见于接受过高度激进的下眼睑成形术的患者。中面部悬吊术可减轻下眼睑的下拉力，并有效提升下眼睑，从而减少下睑缘和瞳孔之间的巩膜带。该手术还可以改善颊颌轮廓。如果这是患者唯一的抱怨，我们不会建议进行中面部提升术而不是除皱术；然而，我们已经看到该手术后颊下颌轮廓有显著改善。

此类手术的理想候选人应身心健康，且无无法控制的全身性疾病。术前筛查通常旨在发现可能对手术结果产生不利影响的疾病和状况。患者教育是减轻焦虑和设定切合实际的手术目标的有效途径，应在初次问诊时就开始。中面部提升术的候选人尤其值得关注。该手术与骨膜下剥离术相关，术后水肿持续时间较长（46周）。这些患者在术前和术后都需要更加关注，以确保深部剥离区域的正常愈合。

• 眉毛评估

检查患者上三分之一面部年龄相关性变化时，应站在镜子前。检查额头和眼部，使患者头部与法兰克福水平面保持在同一水平线上。患者闭上双眼，放松额头15-20秒。然后睁开双眼，仅直视前方，眉毛不抬高。这样，即可评估眉毛在静止状态下（无肌肉过度收缩的影响）的水平。然后，评估眉毛相对于眼眶的形状和位置，并与经典眉毛进行比较。通常，随着上半脸的衰老，眉毛脂肪垫（应作为眼眶边缘的衬里）会下垂，并不同程度地移位到上眼睑。大多数此类患者即使在静止状态下也会出现这种情况，这表明需要调整眉毛。一个常见的错误是忽略眉毛的位置，而简单地将其归因于上眼睑皮肤松弛症。如果在不移动和固定眉毛的情况下进行上眼睑成形术，外眦与眼褶之间的自然间隙，以及眼褶与眉毛之间的自然间隙都会缩短，有时缩短的幅度会非常明显，从而造成不规则的外观。如果出现眉毛下垂，诊断至关重要，因为在未进行眉毛的初始移动和稳定的情况下进行上眼睑成形术会使问题更加复杂，并导致进一步的下垂。一个有用的指导原则是，眉毛与上眼睑沟皮肤之间的距离应约为1.5厘米。

• 中面部评估

在四十多岁的中后期，衰老过程会导致面部组织下垂。颧骨隆起向下内移，导致眶外缘暴露，鼻唇沟和鼻褶加深。眼轮匝肌下的脂肪也随之下移，露出下眶缘和眶内脂肪，从而形成双轮廓。内窥镜中面部悬吊术可有效地复位这些组织，并延缓衰老。该手术可减轻面颊下垂，部分消除鼻唇沟，但不会改变颈部轮廓。

手术技术（额头和眉毛）

一旦选定了适合进行内窥镜眉毛和额头提升术的合适人选，一个有效的补充方法是在术前两周在眉毛中央和眉间注射肉毒杆菌毒素。这不仅能带来极佳的美观效果，还能修复并重新固定被眉毛下移肌拉下的骨膜。或者，也可以在手术过程中进行皱眉肌的部分切除。

手术在麻醉前从问题区域开始。患者坐位接受检查并评估眉毛的位置。确定所需的内侧提眉量。尽管名为内窥镜提眉术，但该手术并不总是能达到内侧提眉的效果。对于需要矫正眉毛皱纹并希望保持眉毛位置的患者，该手术可能有用。为了保持术前内侧眉毛的平均位置，内窥镜手术的内侧切口应抬高约 8 毫米。因此，如果需要 2 毫米或 4 毫米的眉中部提眉，则内侧切口需要分别推进约 10 毫米或 12 毫米。在患者的前额和颞区识别并标记计划的张力矢量。对于女性，它们通常更向上和向外侧，而对于男性，则更侧向于外侧矢量而不是向上方向。标记时患者处于直立姿势，此时重力最大。若计划同时进行眼睑成形术，则需同时标记与现有眼睑皱褶相对应的眼睑成形术切口下缘。术前需标记两侧眶上切迹、眉间皱褶线以及面神经额支。

随后，患者被转送至手术室，手术设备已准备就绪。静脉注射镇痛药，随后进行局部浸润麻醉。麻醉和血管痉挛持续15-20分钟后，在前发际线后方约1.5厘米处，在中线及近内侧，根据所需的张力矢量，做两到三个11.5厘米长的垂直切口。切口数量取决于张力矢量和中心固定的需要。使用15号刀片切开所有骨层，直至颅骨。然后使用尾部剥离器小心地将切口区域的骨膜剥离，但不要撕裂。切口周围骨膜的完全连续性至关重要，因为这在应用悬吊缝合线时至关重要。然后使用内镜解剖器在骨膜下平面钝性分离骨膜，向下至颞线外侧上方1.5 cm处，约至后方颅骨冠状缝线。此时，插入带套管的30°内镜，在目视控制下继续向下分离。可见的视神经腔应几乎无血，下层骨质与上层骨膜之间对比度良好。

重点关注眶上神经血管束区域。分离这些神经血管束时必须小心，因为10%的患者这些神经血管束会从真孔而不是眶上切迹处出来。如果切除皱眉肌和降眉间肌，可以用小镐平行于纤维方向钝性分离来分离神经血管束。在眉毛内侧放置临时经皮缝合线，并由助手拉紧，以便在眶袋内进行分离。如有必要，切除皱眉肌和降眉间肌，并进行电灼止血。然后，使用科罗拉多电灼尖端在眉毛以上处做多个放射状切口，进行眼轮匝肌肌切开术，保留面神经额支。对于眉毛不对称的患者，我们会在下垂眉毛一侧进行眼轮匝肌切开术，以提升其高度。一旦确定血管神经束的位置，继续向内、外侧和向下进行分离，穿过眶缘，分离边缘弓处的骨膜。轻柔地用杠杆运动即可分离骨膜，露出覆盖眉毛的脂肪垫。骨膜必须在边缘弓处分离，该弓位于眉毛下方。只有在此水平完全分离后，才能提起骨膜并将其复位为双蒂皮瓣。对于眉毛浓密且皱眉肌有力的患者，可以横切并部分切除这些骨膜。一旦中央窝囊完成，外科医生的注意力将转向在两侧创建颞窝囊囊。分离完成后，这些颞窝囊囊将连接到中央视神经腔。颞凹陷位于颞肌上方，并由下面的Zygomation Arch的头缘边缘，前面的轨道边缘和上方的颞线。

沿着骨膜、腱帽和颞肌筋膜的上下张力向量，在颞部发际线内切开一个 1.52 厘米的切口，即可进入颞窝。为保持正确的操作平面，应从外向内解剖中央窝和颞窝的交界处。从上方连接窝后，继续向下解剖，用内窥镜剥离器的斜边分离颞骨附着处。向下解剖至眶上缘外侧部，此处可见致密的结缔组织与骨粘连。用剥离器、剪刀或内窥镜手术刀在骨膜下急剧分离结缔腱延伸部分。解剖完成后，对另一侧进行相同操作。最后，整个眉额复合体具有足够的活动能力，可在骨上上下移动。

一旦组织复合体完全抬高，即可通过颞侧切口将颞顶筋膜悬吊至颞深筋膜，并使用强力可吸收缝线。该区域必须达到最大限度的固定，因为不能过度矫正。双侧悬吊完成后，继续进行中央悬吊手术。额头固定方法多种多样，包括永久留在头皮下的微螺钉、用普理灵缝线缝合肌腱帽的皮质隧道以及通过泡沫垫进行外部绑扎。固定方法反映了外科医生的偏好，应基于患者的舒适度、手术的简易性和成本。完全释放整个额眉复合体比悬吊术更重要。然而，最近的实验室研究表明，分离的骨膜在一周内完全重新附着，这使得长期悬吊的必要性受到质疑。无论如何，眉毛高度的最终调整和缝线的收紧均应在患者直立以产生重力后进行。切口用皮肤钉关闭。长期结果的计算机分析非常有利，并且表明该技术已经经受了时间的考验。

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