内窥镜面中部提升手术技术

内窥镜额头入路的中面部悬吊术可以伴有或不伴有眉毛提升。大多数患者的内窥镜额头和中面部提升术也需要下眼睑治疗，可以通过皮肤切除或激光换肤进行。这是因为中面部悬吊术会抬高脸颊，这常常会导致眼下皮肤起皱。如果需要去除下眼睑脂肪，则应在缝合中面部之前通过结膜进行；否则，下眼睑会过于靠近眼球，难以操作。

首先作侧切口。切口的制作要考虑毛囊的方向。切口向下延伸至颞肌筋膜表面水平。此解剖需要内窥镜器械套件。使用双钩提起皮肤，并使用 4 号 Ramirez 或扁平解剖器在颞肌筋膜上创建解剖平面。可将此平面内的组织钝性解剖至耳廓上方，并向后解剖至颞肌末端，解剖至骨膜下。带灯的 Aufricht 牵开器可提供更好的可视化效果。然后继续沿颞线向下解剖至眶上缘，因为在此骨膜下平面操作可保护面神经的额支。使用同一解剖器轻柔摇动，以颞线为参考，继续在前颞肌筋膜上创建解剖平面。必须注意不要过分深入临时脂肪，这可能会导致创伤和暂时的抑郁症。剖腹产太表面可能会对额神经造成创伤。

解剖过程中，会遇到许多穿透血管。它们标记了面神经额支的位置。完全分离血管，然后在张力下用双极电凝器处理血管深部，以免对较浅的神经造成传导性热损伤。继续向下解剖至眶上缘，并提起其外侧部的骨膜。用双手抬起，一只手放在上眼睑上方，以释放边缘弓。然后分离颧弓。将颞肌筋膜大致在眶上嵴水平处分成中间筋膜和颞深筋膜，中间颞脂肪垫位于两者之间。一些外科医生倾向于继续在脂肪垫中部进行解剖，但我们仍然在颞深筋膜的浅层进行解剖，并提起中间脂肪垫。由于颞肌筋膜在后部更厚且更强，因此使用扁平解剖器以适度向下的压力向颧弓后三分之一处移动更容易维持此解剖平面。继续向下解剖至颧弓上缘并沿其整个长度进行。根据此区域所需的活动程度，在外眦处保留约一厘米宽的侧层组织。用解剖器或手术刀切开颧弓上缘的骨膜。使用向下弯曲的解剖器将骨膜抬高至颧弓上方，并释放咬肌腱膜在颧弓下部的部分附着处。然后继续在上颌骨上方骨膜下钝性解剖。将手指放在眶下孔上，以在解剖其出口下方的骨膜时保护神经。在沿眶下缘（略高于眶下神经）进行解剖时，手指也置于眼球下方。解剖一直延伸至鼻骨和梨状孔。双手用牵开器抬高面颊，进一步游离骨膜，骨膜随后会限制眶下神经。在该腔内放置铺巾止血，另一侧也进行相同操作。

将中面部/眼轮匝肌脂肪悬吊于颞颧孔外侧、颞肌筋膜后方的骨膜上，用粗可吸收缝线缝合。注意不要将缝线缝合过紧。将第二条缝线缝合于额神经近端、颞深筋膜后方。将颞区多余的皮肤抚平，方法是：在皮肤前缘的颞浅筋膜上缝三条缝线，并将其固定在后上方的颞肌筋膜上。然后用垂直褥式缝合缝合皮肤，以防止出现扇贝状。切口处的皮肤最初会起皱，但很快就会恢复平整，无需切除皮肤。

在眉毛高度放置一根小型活动引流管，并从头皮外侧引出。手术后1天拆除。为了减轻肿胀，在额头上放置一个纸质贴片，并在其上固定一个标准的拉皮压力绷带，手术后1天拆除。中面部骨膜下剥离会导致面部肿胀加剧，患者应做好心理准备，并应对外眦轻微的暂时性倾斜。患者被告知，23周后化妆后会看起来更漂亮，但肿胀和倾斜在6周后不会消失。

并发症

额头拉皮术后难免会出现一些并发症，但前额通常在 26 个月内消退，头顶通常在 9-12 个月内消退。感觉恢复后，感觉异常和瘙痒很常见。如果在组织悬吊过程中施加的张力过大，切口处可能会出现脱发，但毛发生长通常会在 3 个月左右恢复。可能会发生暂时性神经麻痹，这可能是由于电灼造成的热损伤或颞窝囊袋过度解剖造成的。可能会出现眉毛位置不正，最初可通过按摩治疗。如果按摩效果不佳，则可能需要拆线。可能会出现前额或头皮血肿；但可通过真空引流和/或加压敷料来尽量减少血肿的发生。

中面部拉皮手术的恢复期比额头拉皮手术更长，也存在更多隐患。咀嚼时可能会感到酸痛（但这不是并发症）。咬肌附着点的释放和颞肌的缝合可能会引起肌肉痉挛，类似颞下颌关节综合征。痉挛通常会在第一周内消退。术后3周，患者看起来会比较美观，但肿胀完全消退大约需要68周。眶周水肿和球结膜水肿可能会在术后持续超过6周。因此，可能会出现光敏性和干眼症。水肿消退后，眼轮匝肌的功能恢复正常，下眼睑与眼球连接。睑裂形状的不对称在手术初期始终存在，但通常在按摩配合眼轮匝肌的强力圆周收缩使眼睑恢复到原位后会得到缓解。不建议在6个月后提早进行修订。

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