腹部整形的手术原则

腹前壁整形手术可显著改善美观和功能，但也可能导致危险的术后并发症。此类干预的有效性和安全性取决于下文讨论原则的准确性。

• 规划有效的干预措施

对特定患者进行腹部整形术的决定是基于对多种因素的分析，这些因素可分为两类：1）取决于患者和 2）取决于外科医生。

该评估的结果是选择适当校正腹壁变形或拒绝手术的方法。

患者相关因素。切合实际的期望。必须告知患者即将进行的干预措施的严重程度及其相对严重程度。在沟通中，应特别关注疤痕的位置和性质、术后恢复的内容和持续时间、并发症的可能性及其与患者行为的关系等问题。只有当患者对这些信息做出充分反应时，外科医生才会决定实施手术。

• 术后治疗方案的依从性

术后期间，患者需严格遵守医生的建议。邋遢、凌乱的外表，以及对相关问题的讨论反应不足，都应引起外科医生的警惕。每位接受腹部整形术的患者都应在术后期间获得逐渐恢复的机会，因此术后至少2-3周内应避免繁重的家务劳动。

家中有幼儿的患者、女性管理人员以及单亲妈妈可能会因为生活环境的原因而过早地进行体力活动，这反过来又可能导致术后并发症。

应特别关注前来就诊的女性。对她们而言，同意手术的一个重要条件是，在手术后至少两周内接受主治医生的监护。只有在没有疑似并发症的情况下，才允许她们离开。

最佳且稳定的体重。体重正常或中度超重的患者手术效果最佳。如果患者明显肥胖，皮下脂肪厚度增加，发生局部甚至全身并发症的可能性会急剧增加。

通过有针对性的手术准备，一定比例的患者可以显著减轻多余的体重。这有助于手术的顺利进行，并提高手术效果。然而，每位患者都应注意，手术后体重的大幅波动可能会显著影响手术效果。毋庸置疑，对于不排除再次妊娠的女性，不建议进行腹部整形手术。

保持健康。腹部整形手术的复杂性，加上患者术后相对较长的低力期，需要在术前进行充分全面的检查，并准确评估其健康状况和功能储备。对于患有慢性疾病、心血管系统不稳定、易感冒的患者，可以减少手术范围或将手术推迟一段时间，以便进行有针对性的准备。

拒绝腹部整形手术的充分标准由外科医生和麻醉师共同制定。显然，只有相对严格地评估患者的健康状况，才能确保手术的充分安全。

因素取决于外科医生。良好的个人理论培训、丰富的腹前壁整形手术经验以及高超的手术技巧——这些是使腹部整形手术成为高效干预措施的必要条件。另一方面，对血管解剖学的无知、不遵循整形外科原则以及对组织的粗暴处理，都可能导致危险的术后并发症。

矫正腹前壁变形的最佳方法。个体化选择的方法应在最大允许（且安全）范围内消除组织病理改变，并符合外科医生和患者的实际能力。

尤其当存在相对禁忌症导致术后并发症风险增加时，可以缩小手术范围（例如，在下腹部存在软组织“围裙”的情况下，仅切除皮脂褶）。根据患者的意愿，腹部整形术可以与其他解剖部位的吸脂术相结合，但前提是整个手术范围适合于特定患者实施。

毋庸置疑，所有其他事物都是平等的，腹部成形术应包括对现有疾病进行最完整所必需的所有要素。

• 完善的术前准备

一旦决定手术，很大程度上取决于患者充分的术前准备。对于严重肥胖的患者来说，最难实施的要求是将体重减至可接受的水平并稳定下来。如果患者无法完全做到这一点，有时建议在腹部整形术前进行前腹壁脂肪抽吸术。

如果前腹壁过度拉伸，并计划进行大幅缩小腹围的手术，肠道准备尤为重要。除了常规清洁外，还建议此类患者在手术前两天禁食。

在计划对皮肤脂肪皮瓣的广泛脱离时，非常重要的是，患者在手术前和一个月后戒烟2周。

• 正确标记手术区域

入路标记在患者垂直姿势下进行，此时腹前壁软组织因重力作用而下沉。考虑到个体皮肤脂肪层的可动性，外科医生标记入路线、组织分离和切除的预期边界。此外，还应标记肚脐应位于的中线。标记完成后，外科医生将确定所标记线的对称性。

• 最佳访问

尽管腹部整形手术的方法多种多样，但最常用的是在下腹部进行水平切口。即使疤痕较长，如果位于“泳裤”区域，也能达到最佳的美观效果。每位患者的“泳裤”区域都是独立的，必须在手术前进行标记。在这种情况下，需要同时考虑伤口上下边缘的位移程度。

但是，在许多情况下，较低的横向方法不足，并且与垂直中位方法结合在一起。在以下情况下，建议这样做：

• 在剖腹手术后中位疤痕的情况下；
• 前腹壁上的软组织相对较小，
• 这使得在不形成肚脐下方的垂直缝合线的情况下，不可能在尾部向外皮组织移动。
• 腹直肌上有明显的垂直脂肪“陷阱”，周围区域的皮下脂肪层很厚，这使得从下水平入路进行的传统腹部整形术效果不佳。

• 皮脂肪瓣的合理分离

深筋膜上的皮脂肪瓣分离是腹部整形术的重要组成部分，可以向上延伸至剑突和侧面 - 取决于所进行的腹部整形术类型：延伸至肋弓边缘和腋前线或仅延伸至旁正中线。

众所周知，皮脂肪瓣脱离的自然结果首先是形成大面积创面，其次是皮瓣边缘和中心组织血液循环水平的下降。

伤口面积越大，术后出现血肿和血清肿的可能性就越高。另一方面，如果皮脂肪瓣区域的血液供应减少到临界水平，则可能导致边缘坏死和化脓。因此，腹部整形术的重要原则之一是皮脂肪瓣的最佳分离原则。一方面，通过以最小的必要尺度分割组织来实现这一点，以便外科医生能够有效地切除多余的软组织，从而解决皮瓣向下移动的问题。

另一方面，该手术阶段的一个重要元素是分离和保留位于皮脂肪瓣隔离区域周围的部分穿血管，这些部分可以参与其营养，而不会干扰组织向尾部方向的运动。

对分离组织造成的损伤最小化也至关重要，这可以减少术后浆液的产生。考虑到这一重要因素，最好使用手术刀而不是电刀分离组织。此外，建议在肌肉腱膜层表面保留约半厘米的脂肪组织。

• 肌肉腱膜层整形手术

妊娠会导致前腹壁肌肉腱膜层过度拉伸，加之表皮组织的变化，导致躯干轮廓明显变形。因此，根治性腹部整形术的必要步骤是复制前腹壁腱膜浅层。在初步标记汇合线后，使用强力单丝（Maxon 或 0 号尼龙）进行连续缝合。第二层褥式缝合也可沿整个长度或仅在特定位置（肚脐两侧、复制线两端及其之间的间隙）进行。

重复区域的宽度通常为3-10厘米，有时甚至更大。需要注意的是，由于缝合的腱膜区域面积较大，该操作会增加腹内压，并对肚脐的位置以及覆盖该区域的皮脂瓣状况产生显著影响。

当腹直肌鞘前表面的点被合并时，它们之间的组织（包括肚脐）会向深处移位，并且移位程度越大，重复形成的腱膜区域就越宽。如果该区域的宽度超过10厘米，肚脐较深且脂肪层非常厚，有时很难在不施加过大张力的情况下将肚脐缝合到皮肤表面。这可以作为后续整形手术切除肚脐的基础。

另一方面，腹直肌收敛会导致皮脂肪瓣宽度c过大，上腹部皮肤轮廓突出，并形成创腔，从而形成血肿。如果软组织过量较少，可通过在皮脂肪瓣深层与腱膜之间使用肠线缝合来解决此问题。

当皮肤过多时，外科医生面临一个选择：要么扩大皮瓣脱离面积，从而将多余的皮肤分布到更大的区域，要么使用额外的正中入路，这样皮瓣脱离的面积（在横向）可以最小。

如果腹前壁肌肉腱膜层明显松弛，可以进行腹外斜肌腱膜的额外整形手术。

形成腱膜重复时，需根据麻醉机压力表读数评估肺内压变化程度，并考虑腹内压升高的程度。相对安全的阻力压升高不应超过5-7 cm H2O。术后早期较明显的肺内压升高可导致呼吸功能障碍，甚至发生肺水肿。

• 肚脐的最佳位置和形状

“理想的脐位”应位于剑突与耻骨连线中点，髂前上棘水平或略高约3 cm。脐位移位后，可能出现脐位偏离中线的情况：1）术前标记缺失；2）术中脐位位置判断不准确；3）脐部缝合线位置及收紧不对称；4）腹壁腱膜重复形成不准确；5）皮瓣边缘切除不对称以及手术台上患者体位不正确。

R. Baroudi 和 M. Moraes 发现，身体结构会影响手术前后肚脐的形状。肥胖患者的肚脐更深更宽，而瘦弱患者的肚脐较浅或略微突出。由于皮肤较薄且脂肪组织有限，瘦弱人群无法形成较深的肚脐。

进行腹部成形术时，与肚脐有关三种主要可能的手术策略。

• 在下腹部整形术和皮肤脂肪切除术中，如果前腹壁皮脂瓣的剥离区域未延伸至上腹部，则应保留脐部。这种方法适用于前腹壁病变程度中等（主要发生在下腹部）的情况，或手术量较小且存在更大手术范围的禁忌症的情况。
• 在腹部整形术中，保留肚脐并将其（无论是否进行整形手术）固定在移位皮脂瓣对应位置的正位。这是前腹壁整形手术中最常用的方法。
• 脐部切除术，当腱膜大面积重复，且腹前壁脂肪层厚度较大时，可能需要进行此项手术。显然，此项手术应事先与患者协商确定是否采用。

腹部整形术中脐部整形手术的主要方案。将皮脂肪瓣完全分离，沿尾部方向移位，并沿先前标记的中心线用临时缝线固定后，患者在手术台上呈伸展（！）姿势，确定脐部的新位置。使用一种特殊的Pitanguy长分支标记钳来标记脐部的新位置。

根据皮下组织的厚度和外科医生的偏好，可以使用三个主要的肚脐选择。

在肚脐位置皮下脂肪组织较薄处，作长约1.5cm的横切口，将切口边缘与肚脐边缘对齐后，在等距离的四个主要点缝合并抓住腱膜组织。

这些缝合线不必完全收紧，只有以相同的收紧程度才能使肚脐对称定位。后续缝合仅连接皮肤切口的边缘。此操作既可以在不造成腱膜重复的情况下进行，也可以在腱膜重复之后进行。

如果皮下脂肪较厚，或者外科医生想要获得更深的肚脐，则主缝合线的明显收紧会导致伤口边缘加深，并压迫下方的脂肪。这可能会导致脂肪组织坏死，随后伤口化脓。

为了防止这种情况发生，外科医生必须切除皮瓣中新通道深层边缘的一段皮下脂肪。此后缝合不会导致微循环障碍的发生。

肚脐整形手术还有另一种选择，可以带来更美观的效果。该方法包括在肚脐位置形成一个三角形皮瓣，边长约15-20毫米，朝向底部，尾部宽度约15毫米。

垂直切开脐部远端，将形成的三角瓣缝合于脐部切口内。此种情况下，需在三角切口的颅骨部分再缝1-2针，使脐部加深。

切除肚脐后，可以通过切除未来肚脐水平的皮下脂肪（全部或部分）进行整形手术，然后使用缝合线将皮瓣变薄的区域拉近腱膜。

• 去除多余的软组织皮瓣和伤口缝合

患者躯干保持直立，将皮脂肪瓣移至远端后，用特制标记钳确定组织多余切除线，然后切除多余的皮瓣。

此阶段手术的一个重要条件是能够在皮肤缝合线上以最小张力缝合伤口。同时，缝合线上轻微的张力是可以接受的，也是建议的，否则下腹部可能会残留一层软组织褶皱。因此，在标记组织切除边界后，手术台会弯曲 25-30°，以便完全卸下缝合线，包括在术后初期。

关闭伤口时，使用以下原则：

• 对于皮脂肪瓣在尾部方向的较大位移，缝合时应施加张力，但仅限于致密的浅筋膜板，而缝合皮肤时应施加最小张力；
• 由于伤口表面面积较大，且在运动过程中存在相互位移的风险（随后出现血清肿），建议使用多条肠线缝合皮脂肪瓣深层表面和腱膜表面；
• 伤口的远端部分用管子排干（具有伤口含量的主动抽吸），其末端通过耻骨的毛茸茸的部分伸出；
• 缝合伤口时，脂肪组织采用深层肠线缝合，真皮层用3/0号Vicryl缝合，再用4/0号Prolene可拆卸缝线缝合皮肤边缘；
• 缝合伤口后，将身体用特殊的软压缩紧身胸衣固定，从而确保术后软组织的固定。

让我们来了解一下皮肤伤口闭合的两种主要方法。当皮脂肪瓣向尾部方向移位足够远时，伤口远端边缘可以无张力地与位于腹部中线、与脐水平分离的中央边缘对齐。

由于皮脂肪瓣的活动性不足，脐开口的水平位于更靠颅部的位置，这迫使外科医生在伤口的最终闭合过程中将缝合线沿垂直方向延伸几厘米。

• 术后患者管理

一方面，术后护理的主要原理是手术区域中组织的相对固定，另一方面是患者的早期激活。

从手术完成那一刻起直至术后第一周，患者身体需保持适度弯曲，以确保组织固定。使用绷带紧紧包裹皮瓣，将皮瓣压向腱膜，防止组织移位，有助于固定。最后，术后24小时内，即患者恢复禁食后，卧床休息是患者管理的重要环节。

患者长时间制动容易引发血栓性静脉炎和血栓栓塞等危险并发症。因此，术后需采用特殊治疗方案，包括：

• 旨在改善血液流变特性的剂量输注疗法；
• 如果指示血液凝血系统的监测 - 对fraxiparine进行预防治疗的过程；
• 对患者的背部和四肢的按摩，每天进行3-4次，同时保持躯干的屈曲位置；
• 从手术后的第二天第二天步行，同时保持患者躯干的半弯曲位置。

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