扩大乳房整形术：囊性挛缩

任何进入人体组织的异物周围的结缔组织囊的形成是一个生物学确定的过程，该过程持续了手术后的几个月。

纤维包膜挛缩是指包膜纤维组织收缩、压缩和增厚，导致内置假体受压，乳腺压缩变形。这客观上会降低乳腺内置假体术后的效果，因此包膜挛缩被认为是此类手术的晚期并发症。据多位作者称，其发生率可达74%。

宏观上，假体的包膜是由纤维状、光滑、有光泽的灰色组织包裹着假体。从形态学上讲，包膜分为三层。内层为致密的纤维组织，含有少量成纤维细胞和巨噬细胞。中层由胶原纤维和肌成纤维细胞组成，肌成纤维细胞是一种细长的细胞，兼具成纤维细胞和平滑肌细胞的特征。[ 1 ]

外层较厚，由纤维组织组成，主要是成纤维细胞。

累积的经验使我们能够确定影响囊闭合发生的四组原因：

• 与手术干预直接相关的原因（血肿形成，口袋尺寸不足，外科医生对组织的粗暴处理，形成的腔体感染）；
• 与植入物相关的原因（内置假体材料的惰性不足、其表面性质、填充物的类型及其通过假体壁渗血的能力）；
• 与患者相关的原因包括个体趋于发展更粗的疤痕的趋势；
• 外源性因素（宏观和微特征，慢性中毒，例如吸烟）。

然而，大量研究表明，上述任何原因与致密纤维包膜的形成均无统计学显著相关性，因此，普遍认为包膜挛缩的发生是多种因素共同作用的结果。

目前，关于包膜挛缩发病机制最流行的理论是成纤维细胞学说。该理论认为，包膜挛缩发展的关键环节是肌成纤维细胞的收缩和单向纤维结构的过度生成。因此，使用具有纹理表面的内置假体可以降低此类并发症的发生率。

随着包膜挛缩的发生，乳腺逐渐变得致密。在晚期病例中，乳腺会呈现出不自然的球形。有时，患者会感到不适，甚至疼痛。假体包膜的纤维压缩可能在术后数周或数年出现，但最常见的情况是包膜挛缩在术后一年内发生。该过程可以是双侧的，但更常见的是仅发生在一侧。

目前，根据贝克（Baker）评估围绕假体的胶囊严重程度的普遍接受的临床计划是：

1. 程度 - 乳腺和手术一样柔软；
2. 程度 - 腺体很稠密，可以感觉到植入物；
3. 程度 - 腺体显着压实，可以将植入物视为致密的形成；
4. 程度 - 通常注意到腺体的可见变形。腺体坚硬，紧张，痛苦，触摸冷。

通常，当使用贝克主观量表时，只有III和IV级的缩水被定义为临床意义。

预防包膜挛缩

确定了以下预防囊闭合开发的领域。

选择植入物

现已证实，许多作者认为，使用纹理乳房假体可将假体囊膜纤维压迫的发生率降至可接受的最低水平（从30%降至2%）。使用不流动凝胶填充的假体以及使用等渗氯化钠溶液填充的假体也能降低此类并发症的发生率。

组织中假体的定位

大多数外科医生注意到，将假体置于胸大肌下时，发生包膜挛缩的几率低于将假体直接置于腺体组织下。这种差异一方面可以解释为：位于肌肉下方的假体包膜血液供应更充足，并且包膜在肌肉收缩的作用下不断拉伸。另一方面，肌肉间隙可以被认为“更清洁”，因为腺体组织中的微生物群落几乎完全消除了进入假体形成的囊袋的可能性。许多外科医生已经认识到这些菌群对包膜挛缩发展的影响。

使用抗生素预防感染可显著降低包膜挛缩的发生率。因此，B. Burkhardt 等人（1986 年）将含抗生素的等渗氯化钠溶液填充到假体中，并用含类固醇的消毒液冲洗形成的囊袋。然后，使用浸有聚维酮碘溶液的聚乙烯“套管”将假体插入形成的囊袋中。该研究结果表明，对照组（未接受抗生素治疗）患者中 37% 的患者发生了包膜挛缩，而采用上述方法进行手术的患者中仅有 3% 的患者发生了包膜挛缩。

类固醇治疗

类固醇的局部和全身应用是基于其在伤口愈合过程中抑制瘢痕形成这一众所周知的功效。事实上，将类固醇与填充物一起注入假体，以及注入假体周围组织，可以降低包膜挛缩的发生率或减轻其严重程度。然而，这种方法也可能导致严重的并发症——假体周围组织萎缩变薄、假体移位，甚至加剧挛缩。

出血控制质量

长期以来，假体周围血肿被认为是影响包膜挛缩发生率和严重程度的主要原因。许多针对该问题的实验和临床研究证实了这一观点。尽管包膜厚度与血肿存在之间的明确相关性尚不明确，但高质量的止血和伤口引流是乳腺内置假体技术的关键要求。

包膜挛缩的治疗

通过使用粘性凝胶和厚壳植入物，包膜挛缩的发生率已显著降低。肌肉下植入也是一个重要因素。如果包膜已形成，且植入物位于腺体下，则可以在肌肉下平面用纹理植入物替换。[ 2 ]

纤维囊染色的治疗可能是保守和外科手术的。

最常见的保守治疗方法是闭合性囊切开术，但目前支持者越来越少。该手术的技术在于用外科医生的手挤压乳房腺体，直至假体的纤维囊破裂。因此，乳房会变得柔软。操作过程中产生的严重创伤常常会导致假体破裂、血肿形成以及凝胶渗入软组织。囊膜破裂不完全，甚至假体脱位都可能发生。根据不同作者的说法，闭合性囊切开术后包膜挛缩复发的发生率为30%至50%。[ 3 ]

手术治疗涉及开放性囊膜切开术和囊膜切除术以及囊的内窥镜解剖。

开放式囊切开术可以直观地确定假体的状况、囊的厚度、矫正假体的位置，并在必要时改变囊袋的大小。

开放式囊切开术在全身麻醉下进行，沿原有疤痕入路进行。取出假体后，用电刀沿囊底的整个周长从内部切开囊膜，然后从周围向中心再做放射状切口。可以使用原有的假体。如有必要，可以用更新的型号替换。手术的后续步骤与初次植入假体相同。[ 4 ]

如果可能，建议改变假体在组织中的放置位置。例如，如果在第一次手术中将假体直接放置在乳房组织下，那么在再次植入假体时，最好将其放置在肌肉间隙中。在这种情况下，需要排出“旧”和新形成的囊袋。

内窥镜囊膜切开术是可能的，但是该技术排除了取代假体和纠正其位置的可能性。 [ 5 ]

囊膜切除术可部分切除，也可完全切除，且创伤性较大。囊膜切除的适应症包括囊膜过厚或钙化。如果同时切除囊膜并重新植入假体，植入物的位置显然会受到不利影响，因此，如果条件允许，建议延迟植入假体，并改变植入物在组织中的位置。据一些外科医生称，囊膜切除术后囊膜挛缩的复发率高达33%。