磨皮

磨皮术，又称皮肤重修术，是一种机械式“冷钢”方法，将表皮层去除至乳头层真皮层。随后，深层、受阳光损伤较少的细胞会生成新的胶原蛋白并进行上皮化，为光化损伤、老化或疤痕肌肤带来卓越的美容效果。术前和术后优化伤口愈合的策略已成熟且可预测，并发症罕见。

现代磨皮术始于20世纪40年代末，由库尔丁（Kurtin）发明，他改良了克朗迈尔（Kronmayer）在世纪之交首次描述的一项技术。库尔丁的钢丝刷技术，经布鲁克（Bruke）于20世纪50年代中期改良，奠定了如今使用的技术基础。快速旋转的钢丝刷或金刚石磨盘，巧妙地应用于冷却的皮肤，被认为对治疗多种疾病有效。

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磨皮的患者选择和适应症

磨皮术的适应症众多，目前最常见的是治疗痤疮后疤痕、皱纹、癌前日光性角化病、酒糟鼻、外伤和手术疤痕以及纹身。痤疮后疤痕是磨皮术最主要、最常见的适应症。痤疮疤痕可以得到显著改善，但并非总是能达到理想的效果。患者应就手术结果抱有切合实际的期望。在磨皮术前4-6周进行过深部脑切除术或疤痕靶向缝合的患者通常能获得良好的手术效果。对于痤疮后疤痕较多的患者，应注意磨皮术可能导致疤痕加重。肤色较深的患者在手术后可能会出现色素减退或色素沉着过度。这通常是暂时的，色素沉着会在几个月内恢复正常。在极少数情况下，当疤痕和磨皮术影响到皮肤深层时，色素沉着可能会受到永久性影响。这在亚裔人群中尤其常见。

接受磨皮术的患者通常会接受13-顺式维甲酸（13-cistretinoic acid）的全身性痤疮治疗。这种强效抗痤疮药物会导致皮脂腺萎缩，并且自使用之初，人们就认为它会延迟磨皮术后的伤口愈合。早期文献报告显示，先前使用异维甲酸（Accutane）治疗不会影响磨皮术后的伤口愈合。然而，最近的研究表明，在接受Accutane治疗后进行皮肤重塑的患者会出现非典型疤痕。自这些报告发布以来，许多其他作者也引用了患者先接受Accutane治疗，然后接受磨皮术且没有后遗症的病例。这种令人不安的矛盾具有明显的医学和法律含义。Accutane的使用与非典型疤痕之间尚未建立明确的因果关系。事实上，实验室研究并未发现接受Accutane治疗的皮肤中成纤维细胞活性有任何异常。在这个问题得到解答之前，医生最好不要对停用 Accutane 不到 6 个月的患者进行磨皮手术。

在选择接受磨皮手术的患者时，人类免疫缺陷病毒 (HIV) 是需要考虑的最后一个因素。在所有可用的外科手术中，磨皮手术最容易导致血液和组织颗粒的气溶胶化，因此也容易携带活病毒颗粒。最近的一项研究表明，磨皮手术产生的气溶胶颗粒大小适中，容易滞留在呼吸道黏膜表面。此外，已有研究表明，医护人员常用的防护设备，例如口罩、护目镜和防护罩，并不能有效防止吸入这些颗粒。此外，这些微小颗粒的沉积速度极快，即使在手术后数小时内仍可能保持感染状态，从而将未参与手术的医护人员置于危险之中。HIV 的另一个问题是，如果患者处于感染和血清阳性之间的潜伏期，则无法检测出病毒。拒绝接受实验室检测呈阳性的患者手术将面临法律后果。这无疑会给医生、助手和其他工作人员带来风险。在没有仔细了解该手术的高风险、配备足够的防护设备以及即使配备这些防护设备仍存在一定风险的情况下，不应进行磨皮手术。对于肝炎，也应采取同样的预防措施。

皮肤磨削术越来越常见的原因是皮肤老化，尤其是在光化性损伤和癌前日光性角化病等情况下。研究表明，在治疗癌前皮肤病变方面，磨削术的效果与外用5-氟尿嘧啶相当，甚至更好。一项关于光化性损伤皮肤半脸换肤的研究表明，癌前皮肤病变的面积显著缩小，其进一步进展也延缓了5年以上。这些发现，加上裂纹的显著消退，使磨削术成为治疗老化皮肤的可行选择。该研究结果最近已得到证实。

研究表明，在受伤后约6周对创伤或手术疤痕进行磨皮，通常可使疤痕完全消退。事实上，手术疤痕对磨皮的疗效良好，大多数患者最早可在术后6周接受磨皮。虽然通常无需进行磨皮，但充分的患者教育有助于进一步沟通。磨皮尤其适用于油性皮肤或面部区域（例如鼻部）的患者，因为磨皮后这些区域的改善最为显著。术后使用生物合成敷料可进一步增强磨皮后的疤痕减少效果，因为生物合成敷料可显著影响胶原蛋白的合成。纹身可通过浅表磨皮去除，然后局部外敷1%龙胆紫和凡士林纱布敷料，持续10天。龙胆紫会将色素冲入敷料中，从而延缓愈合，并维持炎症，为吞噬剩余色素创造条件。仅磨皮真皮乳头尖端可防止疤痕形成。不要试图仅通过磨皮去除色素。专业纹身比业余或创伤性纹身更容易去除，但任何类型的纹身都可以改善肤色。通常，第一次治疗后可以去除约50%的色素，可以每2-3个月重复一次，直到达到理想效果。在掌握磨皮技术的过程中，处理纹身是很好的练习。

皮脂腺腺瘤和汗管瘤等良性肿瘤可以通过磨皮术成功治疗，并具有良好的美容效果，但容易复发。对于酒糟鼻，磨皮术与电凝术相结合也可取得良好效果。

磨皮的解剖学和修复原理

为了使用磨皮技术获得良好的效果，必须了解皮肤的基本微观解剖结构。实际上，皮肤分为三层：

• 表皮，
• 真皮，以及
• 皮下组织。

磨皮术最重要的部位是真皮层，它由两层组成：浅表乳头层和深层网状层。表皮和真皮乳头层的损伤可以愈合且不留疤痕，而延伸至网状层的损伤则必然会导致疤痕组织形成。磨皮术的目的是在不损伤真皮网状层的前提下，重组或重建乳头层的胶原蛋白。这些真皮层的厚度在身体的不同部位有所不同，虽然磨皮术可以在任何部位进行而不会留下疤痕，但面部是理想的选择。这部分是由于磨皮术后伤口愈合的特殊性。上皮再生从伤口边缘和抛光后残留的表皮附属物开始。上皮再生的最初萌芽是皮脂腺毛囊，而面部拥有丰富的皮脂腺。这种损伤已被证明会导致I型和III型前胶原显著增加，并促进乳头层中生长因子β的转化。研究结果表明，成纤维细胞活性增强，导致I型和III型胶原合成，是磨皮术后胶原形成临床改善的原因。

临床和体外实验均表明，在局部磨皮术前数周涂抹 0.5% 维甲酸可加速伤口愈合。术前数周接受维甲酸治疗的患者的伤口可在 5-7 天内愈合。未使用维甲酸的相同过程则需要 7-10 天。加速皮肤重修后伤口愈合的另一个重要因素是使用封闭敷料。根据 Maibach 和 Rovee 的研究，他们发现封闭敷料下的伤口愈合速度比暴露在空气中的伤口快 40%。对于使用合适的生物合成敷料的伤口尤其如此，其愈合速度比允许结痂的伤口快得多。此外，生物合成敷料应用于新鲜伤口后几乎可以立即减轻术后疼痛反应。生物合成敷料可保持伤口湿润，从而使上皮细胞能够沿表面迁移。它们还能使含有生长因子的伤口液直接接触伤口表面，从而促进伤口愈合。越来越多的实验室证据表明，封闭敷料可以调节胶原蛋白的合成，使伤口表面更加美观。

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磨皮：设备

市面上有各种各样的磨皮仪器，从手持式到电动式、市电供电式或电池供电式。最新的是气动“微晶磨皮”设备，它将含有细小铝或玻璃颗粒的气流喷射到皮肤上。动力源的关键在于它必须提供必要的扭矩，以使磨皮表面、钢丝刷或金刚石磨盘产生稳定、单调且均匀的运动。Yarborough 和 Alt 对钢丝刷和金刚石磨盘磨皮技术的出色描述只需稍加修改即可。然而，必须强调的是，任何出版物都无法取代在培训中获得的丰富实践经验，在培训中，学生有机会观察和协助经验丰富的磨皮师。大多数作者都认为，钢丝刷技术需要更高的技巧，并且存在更大的潜在损伤风险，因为它比金刚石磨盘切入表皮更深、更快。但是，除非你考虑使用表面相当粗糙的金刚石磨盘，否则钢丝刷的效果最佳。

与磨皮技术相关的持续争议之一是皮肤预冷的使用。针对磨皮前用于冷却皮肤的各种冷冻麻醉材料的实验和临床研究表明，将皮肤冷却至-30°C以下，尤其是-60°C以下的材料会导致皮肤坏死并随后留下疤痕。在磨皮前冷冻皮肤是必要的，这样可以提供坚硬的表面以便均匀磨皮，并保护因组织解冻而破坏的解剖标志。由于冻伤会导致过度疤痕，因此应该记住，使用将皮肤冷冻至-30°C或以上的冷冻麻醉剂是谨慎之举，其效果与使用更深的冷冻方法一样有效。由于氟碳化合物的处理规定使其难以供应给医疗机构，许多外科医生使用浸润麻醉而不是冷却来影响组织弹性。

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磨皮技术

麻醉

分阶段的术前麻醉使得门诊患者能够进行磨皮手术。术前约45-60分钟注射地西泮，并结合肌肉注射0.4毫克阿托品，其具有消除记忆和抗胆碱能的作用，可使患者感到更加平静和自信。为了减轻利多卡因和布比卡因混合区域麻醉带来的不适，术前静脉注射1毫升芬太尼或肌肉注射哌替啶和咪达唑仑。达到镇痛效果后，在眶上、眶下和颏孔处进行局部麻醉，这些区域覆盖了60%-70%的面部组织。当区域麻醉与喷洒冷却物质相结合时，大多数患者在磨皮手术中不会感到疼痛。如果患者在手术过程中开始感到不适，则使用一氧化二氮来维持麻醉，以使手术能够继续进行而不会中断。

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研磨工序

使用冷却喷雾使皮肤硬化后，开始抛光程序，抛光区域可在约 10 秒内完成，或面积约为 6 平方厘米。将磨皮仪牢牢握在手中，仅应沿手柄方向按压，并垂直于旋转平面。往复或圆周运动会在皮肤上留下凹槽。钢丝刷几乎不需要施加压力，并且会产生微裂纹，这是治疗深度足够的标志。足够的深度取决于其穿过皮肤层时出现的几个标志。去除皮肤色素意味着要穿过表皮的基底层。当进入真皮的乳头层时，随着组织变薄，细小的毛细血管袢变得可见并破裂，并伴有点状出血。更深的平行小胶原束几乎看不见。消除这些平行束意味着磨皮已达到所需程度。更深的深度可能会导致疤痕。

许多作者建议使用棉毛巾和手套来吸收血液和组织碎片，而不是使用纱布，因为纱布容易缠绕在磨皮器械上。纱布缠绕在器械上会产生很大的跳动声，吓到患者，并可能干扰器械的操作。

最简单的方法是从中心靠近鼻子的位置开始磨皮，然后向外移动。由于这些区域通常是缺陷最多、敏感度最低的区域，因此在此进行磨皮手术对患者的不适感最小，外科医生也有最多的时间。在对唇部区域进行磨皮时，应特别注意通过拉伸来固定，否则嘴唇可能会被拉进仪器并造成严重损伤。必须始终保持仪器喷嘴的平面与皮肤表面平行，特别是在曲率复杂的区域，如下巴和颧骨隆起。磨皮应始终在面部的美学单元内进行，以防止因色素沉着而导致的分界。磨皮从下颌线略下方向下进行，向外到耳前区域，向上到眶下区域，可确保表面外观均匀。然后，为了改善颜色过渡，可以将 35% 三氯乙酸 (TCA) 涂抹在未磨损的皮肤上，例如眉毛区域和发际线前几厘米。

术后时期

手术结束时敷用的生物合成敷料有助于缓解疼痛。术后，患者需每日服用40毫克泼尼松龙，连续4天，可显著减轻术后肿胀和不适。近期最重要的成果之一是成功将阿昔洛韦用于有单纯疱疹病毒感染史的患者。术后24小时，每日3次，每次400毫克，连续5天，可避免术后病毒感染。目前，许多作者建议所有患者，无论病史如何，均应使用阿昔洛韦或类似药物进行预防。

大多数使用生物合成敷料的患者在术后 5 至 7 天内可完全恢复上皮。某些敷料，例如 Vigilon，必须每日更换。其他敷料可在磨皮后立即敷用，并留在原位直至自行脱落。生物合成敷料最初应使用纱布覆盖，并用柔性手术网片固定。皮肤恢复上皮后，应每日涂抹防晒霜；患者通常在术后第 7 至 10 天恢复使用维甲酸。如果患者有黄褐斑等色素沉着病史，则应同时使用氢醌和维甲酸。如果患者在第 10 至 14 天之间出现全身红斑的体征，则开始局部使用 1% 氢化可的松。术后，应告知患者皮肤至少一个月内无法恢复正常外观。但是，如果化淡妆，大多数患者可以在术后 7-10 天内重返工作岗位。

磨皮术与其他技术的比较

所有皮肤重铺技术都会对皮肤的表层或中层造成损伤。磨皮术基于对皮肤的机械磨损，酸洗剥皮会产生“腐蚀性”损伤，而激光会产生热损伤。最近针对猪的研究表明，二氧化碳激光、TCA以及Fitzpatrick和Campell磨皮术的皮肤治疗效果相似，这些治疗后的组织学和超微结构变化具有可比性。磨皮术与化学剥皮术相比，在弹性纤维的组织学和机械性质的破坏方面存在显著差异。苯酚治疗六个月后，皮肤比磨皮后的皮肤更僵硬、更脆弱。另有报道称，将口周半脸磨皮术与另一半脸的二氧化碳激光重铺术进行比较，临床结果相同，但磨皮后的愈合速度几乎是前者的两倍，术后红斑明显减少，并发症也更少。Gin等人也获得了类似的结果。大多数从事皮肤换肤术的外科医生都认为，激光换肤和苯酚换肤后出现的红斑和色素减退比磨皮术后持续时间更长，程度也更严重。Baker在其综述中指出，磨皮设备价格低廉、便携易用，无需额外设备，并且不会在手术室造成火灾隐患。

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磨皮手术的并发症

粟丘疹是磨皮最常见的并发症，通常发生在术后 3 至 4 周。如果术后使用维甲酸，粟丘疹并不常见。痤疮患者的另一个常见并发症是痤疮样疹。如果患者在磨皮前不久出现痤疮，通常可以在术后早期使用四环素来预防粟丘疹。一旦出现粟丘疹，四环素通常可以快速消退。虽然磨皮后可能会出现红斑，但如果 2 至 4 周后出现持续时间较长或异常的红斑，应使用外用类固醇治疗，以防止色素沉着和疤痕形成。愈合后应开始每天使用防晒霜，并在术后数月内持续使用。如果磨皮数周后出现色素沉着，可以使用外用对苯二酚和维甲酸来缓解。

虽然感染并不常见，但磨皮手术也可能引发感染。最常见的病原体是金黄色葡萄球菌、单纯疱疹病毒和念珠菌。葡萄球菌感染通常在磨皮后48至72小时内出现，表现为异常的面部肿胀和蜂蜜色痂皮，以及发烧等全身症状。病毒感染通常发生在未接受阿昔洛韦预防治疗的患者中，其症状为严重的非对称性疼痛，通常在术后48至72小时内出现。念珠菌病通常表现为愈合延迟，临床诊断时间稍晚，通常在术后5至7天，通过渗出和面部肿胀进行。使用适当的抗生素（阿昔洛韦或酮康唑）治疗可缓解感染，且不留后遗症。

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