艾滋病毒感染：艾滋病毒感染者的识别、初步管理和转诊至治疗机构

HIV 感染是一种从无症状感染发展为艾滋病的疾病，后期症状为艾滋病。疾病进展的速度各不相同。从感染 HIV 到发展为艾滋病的时间可从几个月到 17 年不等（平均 10 年）。大多数感染 HIV 的成年人和青少年在相当长的一段时间内都没有症状，但在无症状个体中可以检测到病毒复制，并且随着免疫系统的减弱而逐渐增加。几乎所有 HIV 感染者最终都会发展为艾滋病；一项研究发现，87% 的成年 HIV 感染者在感染后 17 年内发展为艾滋病。长期没有症状的 HIV 感染者预计会出现更多艾滋病病例。

患者和医疗保健提供者对危险行为的日益关注，导致了艾滋病毒检测率的提高，以及艾滋病毒感染的早期诊断，通常是在症状出现之前。这种早期发现艾滋病毒感染的重要性体现在多个方面。目前已有的治疗方法可以减缓免疫系统的破坏。此外，由于免疫系统较弱，艾滋病毒感染者患卡氏肺囊虫肺炎、弓形虫脑炎、播散性鸟分枝杆菌复合体 (MAC)、结核病 (TB) 和细菌性肺炎等疾病的风险较高，而这些疾病都有预防性治疗。由于艾滋病毒对免疫系统的影响，它会影响许多其他疾病的诊断、检测、治疗和随访，并可能影响某些性传播疾病的抗菌治疗效果。最后，早期诊断艾滋病毒可以及时提供咨询，并有助于防止艾滋病毒传播给他人。

对 HIV 感染者的妥善管理应考虑到该疾病复杂的行为、社会心理和医学层面。由于性病诊所不治疗 HIV 感染者，建议将患者转诊至专门的 HIV 感染者医疗机构。性病诊所应了解不同人群患者的转诊选择。HIV 感染者在前往性病诊所时，应接受有关 HIV 感染及其各种治疗方案的教育。

鉴于HIV感染者的护理和管理较为复杂，本指南未提供详细信息，尤其是医疗保健方面的详细信息；此类信息可从其他来源获取。本节主要旨在提供有关HIV-1和HIV-2诊断检测、咨询以及HIV感染者未来HIV治疗细节的准备。本指南还提供了性伴侣管理的信息，因为性伴侣管理可以在性传播感染诊所进行，也应该在转诊至HIV诊所之前进行。本节最后讨论了孕妇、婴儿和儿童的HIV感染。

HIV-1 和 HIV-2 的诊断检测

所有因行为特征而面临感染风险的患者，包括寻求性传播感染诊断和治疗的患者，都应接受 HIV 检测。检测前后的咨询是检测流程的重要组成部分，详情请参阅“HIV 感染者咨询”部分。

HIV 感染最常通过 HIV-1 抗体检测来诊断。抗体检测始于一种名为酶联免疫吸附试验 (ELISA) 的灵敏筛查试验。阳性筛查结果必须通过其他检测进行确认，例如蛋白质印迹法 (WB) 或免疫荧光法 (IF)。如果抗体检测结果呈阳性，且经其他检测确认，则表明患者已感染 HIV，并且能够感染他人。至少 95% 的患者在感染后 3 个月内可检测到 HIV 抗体。虽然抗体检测结果呈阴性通常意味着患者未感染，但如果感染时间不足 6 个月，则无法排除感染的可能性。

HIV-2 在美国的流行率极低，美国疾病控制与预防中心 (CDC) 不建议在任何医疗保健机构进行常规 HIV-2 检测，除非在血液中心或有关于 HIV-2 感染的人口统计学或行为信息的情况下。HIV-2 感染风险人群包括：曾前往 HIV-2 感染流行国家旅行，或与曾前往 HIV-2 感染流行国家旅行的人有性伴侣。西非部分地区已报道 HIV-2 感染流行，安哥拉、法国、莫桑比克和葡萄牙的感染率也呈上升趋势。此外，当临床怀疑或疑似 HIV 感染且 HIV-1 抗体检测呈阴性时，应考虑进行 HIV-2 检测 [12]。

鉴于 HIV 抗体能够穿透胎盘屏障，因此 18 个月以下儿童体内存在 HIV 抗体并不是 HIV 感染的诊断标准（参见“特别说明：婴儿和儿童的 HIV 感染”）。

诊断测试的具体建议如下：

• 在测试之前必须获得知情同意。一些州需要书面同意。 （有关测试前和测试后咨询的讨论，请参阅“咨询艾滋病毒感染患者”。
• 在建立HIV感染之前，必须通过更具体的验证性测试（WB或IF）确认阳性HIV抗体筛查测试
• 对艾滋病毒抗体呈阳性的个人应接受医学和社会心理评估，并以适当的服务注册。

急性逆转录病毒感染综合征

医疗保健提供者应警惕急性逆转录病毒综合征 (ARS) 的症状和体征，其特征包括发烧、不适、淋巴结肿大和皮疹。该综合征通常发生在 HIV 感染后的最初几周内，在抗体检测呈阳性之前。疑似 ARS 应立即进行 HIV DNA 检测。近期数据表明，此时启动抗逆转录病毒疗法或可减轻 HIV 并发症的严重程度并改善预后。如果检测结果显示 ARS，医疗保健提供者应建议患者启动抗逆转录病毒疗法或立即转诊患者寻求专家建议。最佳抗逆转录病毒方案尚不清楚。齐多夫定已被证明可以减轻 HIV 并发症的严重程度；然而，大多数专家建议使用两种逆转录酶抑制剂和一种蛋白酶抑制剂。

为艾滋病毒感染者提供咨询

心理和社会心理支持服务是HIV感染者医疗保健机构的重要组成部分，应在患者居住地或确诊HIV感染后转诊至的场所提供。患者在首次得知HIV检测结果呈阳性时，通常会经历情绪困扰，并面临以下主要适应问题：

• 实现缩短预期寿命的可能性，
• 适应其他人的对待方式的变化，因为他们患有疾病，
• 制定一种维持身心健康的策略，
• 试图改变您的行为以防止艾滋病毒的传播。

许多患者还需要有关生殖问题的帮助，选择医疗保健提供者和保险，并避免在工作和家庭中歧视。

阻断艾滋病毒传播完全取决于有传播或感染风险的个体行为的改变。尽管一些病毒培养研究表明抗病毒疗法可以降低病毒毒力，但尚无足够临床证据来确定治疗是否能够减少传播。感染者作为潜在的传染源，应得到最大程度的关注和支持，采取措施阻断传播链并防止他人感染。针对艾滋病毒感染者、其性伴侣或与其共用针头注射毒品者的行为改变，开展有针对性的行为改变计划是当前艾滋病预防工作的重要组成部分。

下面介绍了有关咨询艾滋病毒感染的人的具体建议：

• 对于 HIV 抗体检测呈阳性的个人，应由一名或多名医疗保健提供者提供咨询，这些提供者能够讨论患者所处的社区或环境中 HIV 感染的医学、心理和社会后果。
• 应在患者的居住地或转诊的其他机构提供适当的社会和心理支持，帮助其应对情绪压力。
• 仍然有传播艾滋病毒的风险的人应获得帮助，以改变或停止可能感染他人的行为。

心理社会服务的护理计划和延续

HIV 初级护理的提供因当地资源和需求而异。初级保健提供者和社区提供者必须确保拥有足够的资源来照顾每位患者，并应尽可能避免护理的碎片化。虽然 HIV 感染者最好在单一机构接受护理，但由于此类机构数量有限，通常需要协调位于不同地点的社区、临床和其他卫生服务。提供者应尽一切努力避免护理的碎片化，以及 HIV 感染诊断与医疗和心理社会服务之间的长时间延迟。

如果新诊断出感染艾滋病毒，并不意味着它是最近才感染的。新诊断的艾滋病毒感染者可能处于疾病的任何阶段。因此，医疗保健提供者应警惕表明艾滋病毒感染进展的症状或体征，例如发烧、体重减轻、腹泻、咳嗽、呼吸急促和鹅口疮。出现任何这些症状都应立即转诊至患者可以接受治疗的医疗机构。医疗保健提供者还应警惕可能出现的严重心理困扰迹象，并在必要时将患者转诊至合适的医疗机构。

性病诊所工作人员应为HIV感染者提供咨询，告知其如有需要可开始的治疗[11]。非紧急情况下，HIV阳性患者的初始处理通常包括以下内容：

• 详细的病史，包括性病史，包括可能的强奸，性传播感染史以及特定症状或暗示艾滋病毒的诊断。
• 体格检查；在女性中，该检查应包括骨盆检查。
• 对于妇女 - 对淋病猪笼草的测试，沙眼梭状芽孢杆菌，Papanicolaou测试（PAP涂片）和阴道分泌物湿山的检查。
• 全血细胞计数，包括血小板计数。
• 测试抗弓形虫的抗体，测定乙型肝炎病毒的标记物，梅毒的血清学测试。
• CD4+ T淋巴细胞的分析和血浆中HIV RNA的测定（即HIV量）。
• 结核菌素皮肤试验（使用PPD），采用曼图氏法。该试验应在48-72小时后进行评估；对于HIV感染者，当丘疹大小为5毫米时，试验结果为阳性。无反应性试验的价值存在争议。
• 胸部X光检查。
• 全面的心理社会评估，包括识别表明艾滋病毒传播风险的行为因素，并解释需要获取有关所有需要被告知可能感染艾滋病毒的伴侣的信息。

在后续就诊中，若获得实验室检查和皮试结果，可提供抗逆转录病毒疗法，以及降低机会性感染（例如肺孢子虫肺炎、弓形虫脑炎、播散性MAC感染和结核病）发生率的特异性治疗。乙肝病毒阴性的患者应接种乙肝疫苗，流感疫苗应每年接种一次，并应接种肺炎球菌疫苗。有关HIV感染者免疫接种的更多信息，请参阅ACIP指南《免疫功能低下人群中疫苗和免疫球蛋白的使用》[20]。

下面列出了计划医疗保健和提供社会心理支持的具体建议：

• 应将感染HIV的人转介给提供艾滋病毒感染护理的专业机构的适当监控。
• 医护人员应警惕需要紧急关注的社会心理状况。
• 应告知患者随访的细节。

使用伴侣管理性和静脉注射药物

在识别艾滋病毒感染者的伴侣时，“伴侣”一词不仅包括性伴侣，还包括共用注射器和其他注射器具的吸毒者。伴侣告知的理由是，早期诊断和治疗艾滋病毒感染可以降低艾滋病毒感染率，并促进危险行为的改变。艾滋病毒感染伴侣的告知应保密进行，并取决于艾滋病毒感染者的自愿配合。

通知性伴侣可以采用两种互补的方法：患者通知和医疗保健提供者通知。在患者通知中，患者直接告知其伴侣他们有感染艾滋病毒的风险。在医疗保健提供者通知中，受过培训的人员根据患者提供的姓名、描述和地址识别伴侣。在伴侣通知中，患者完全匿名；患者的身份不会透露给性伴侣或任何与其共用针头注射毒品的人。在许多州，卫生部门通过提供伴侣通知人员来提供帮助。

一项随机试验的结果证实，医疗保健提供者伴侣通知比患者伴侣通知更有效。在这项研究中，医疗保健提供者伴侣通知的有效率为50%，而患者的有效率为7%。然而，几乎没有证据表明伴侣通知导致了行为的改变，而且许多患者由于担心受到歧视、关系破裂、失去伴侣的信任以及可能遭受暴力而不愿透露伴侣的姓名。

通知合作伙伴的具体建议如下：

• 应鼓励艾滋病毒感染者通知其伴侣，并转介其接受咨询和检测。医务人员应直接协助他们完成此过程，或通过通知实施伴侣通知项目的卫生部门。
• 如果患者拒绝通知其伴侣或不确定其伴侣是否会向医生或卫生部门工作人员寻求建议，则应使用保密程序确保通知伴侣。

特别说明

怀孕

应建议所有孕妇尽早进行 HIV 检测，以便尽早开始治疗，减少 HIV 的围产期传播，并提供孕产妇保健。应特别告知 HIV 感染女性围产期感染的风险。现有数据显示，HIV 感染母亲所生婴儿中 15%-25% 感染 HIV，并且病毒也可能通过母乳喂养从感染母亲传播。目前已知，在妊娠晚期、分娩期间以及出生后 6 个月内给孕妇服用齐多夫定 (ZDV) 可将婴儿感染 HIV 的风险降低约 25%-8%。因此，应为所有 HIV 感染的孕妇提供 ZDV 治疗。HIV 感染者的妊娠不会增加孕产妇发病率或死亡率。在美国，应告知 HIV 感染女性避免母乳喂养婴儿。

目前尚无足够资料证明齐多夫定或其他抗逆转录病毒药物在妊娠早期的安全性；然而，根据现有研究，齐多夫定可用于预防母婴围产期艾滋病毒传播。该治疗方案包括妊娠14至34周开始口服齐多夫定，分娩期间静脉注射齐多夫定，以及新生儿出生后服用齐多夫定糖浆。葛兰素威康公司、霍夫曼罗氏公司、百时美施贵宝公司和默克公司正与SOC合作进行一项注册研究，以评估齐多夫定 (ZDV)、地达诺新 (ddl)、印地瓦 (IND)、拉米夫定 (3TC)、沙奎那韦 (SAQ)、司他夫定 (d4t) 和扎西他滨 (ddC) 在妊娠期的疗效。妊娠期间服用这些药物的妇女应进行登记（登记电话：1-800-722-9292，分机号：38465）。目前尚无足够数据评估孕妇及其发育中胎儿服用ddl、IDV、ZTC、SAQ、d4t、ddC、ZDV或其组合药物导致出生缺陷的风险。

然而，报告的数据并未显示ZDV单药治疗导致的出生缺陷发生率高于一般人群的预期发生率。此外，也没有发现任何可以表明某种模式的特征性胎儿缺陷。

应为女性提供关于妊娠决策的咨询服务。咨询服务旨在为感染艾滋病毒的女性提供最新的决策信息，其方式类似于遗传咨询。此外，希望避免妊娠的感染艾滋病毒的女性应接受避孕咨询。社区或相关机构应为女性提供产前护理和终止妊娠服务，并向她们转诊至合适的机构。

艾滋病毒感染妇女的怀孕不是增加母体发病率或死亡率的因素。

婴儿和儿童的 HIV 感染

婴幼儿 HIV 感染的诊断、临床表现和治疗与成人和青少年不同。例如，由于母体 HIV 抗体通过胎盘传给胎儿，因此，无论婴儿是否感染 HIV，血清阳性母亲所生的婴儿血浆 HIV 抗体检测都应呈阳性。18 个月以下婴儿 HIV 感染的确诊应基于血液或组织培养、DNA 检测或抗原检测中是否存在 HIV。5 岁以下婴儿和儿童的 CD4+ 淋巴细胞计数明显高于健康成人，应进行相应解释。所有 HIV 感染母亲所生的婴儿都应在 4 - 6 周龄时开始接受 PCP 预防治疗，直到排除 HIV 感染为止。建议对婴幼儿的医疗保健实践进行其他改变；例如，如果儿童感染了 HIV 或曾与 HIV 感染者密切接触，则应避免接种口服活疫苗来预防脊髓灰质炎。对于已知或疑似感染 HIV 的婴儿、儿童和青少年的管理，需要转诊给熟悉 HIV 感染儿科患者的表现和治疗的专家或与专家密切合作。

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