自身免疫性溶血性贫血伴有不完全热凝集素

伴不完全温凝集素的自身免疫性溶血性贫血是成人和儿童中最常见的类型，尽管根据一些数据，后者阵发性冷性血红蛋白尿的发生率并不低，但诊断率较低。在儿童中，伴不完全温凝集素的自身免疫性溶血性贫血多为特发性，免疫缺陷综合征和系统性红斑狼疮（SLE）是继发性自身免疫性溶血性贫血最常见的病因。在成人中，这种类型的自身免疫性溶血性贫血常伴有其他自身免疫综合征、慢性淋巴细胞白血病（CLL）和淋巴瘤。

自身免疫性溶血性贫血（伴不完全温凝集素）中的抗体属于IgG类，无法固定补体。因此，红细胞通过其结合和吞噬作用（主要在脾脏中）从血流中清除。抗体的特异性通常针对与Rh抗原复合物相关的决定簇。

自身免疫性溶血性贫血伴不完全热凝集素的临床表现包括贫血综合征（面色苍白、乏力、心悸）和高胆红素血症（黄疸、尿液颜色变深，偶尔出现胆汁增厚综合征：右季肋部疼痛，肝脏和胆囊急剧肿大，胆汁增厚导致胆囊过度扩张）。较少见的症状包括腹痛和腰痛，这些症状更典型地表现为血管内溶血。

自身免疫性溶血性贫血的实验室特征包括：

• 血红蛋白和血细胞比容水平下降；
• 高胆红素血症；
• 网织红细胞计数增加。

在溶血开始时和溶血加剧期间，典型症状为白细胞增多，通常高达 20-25x10 ⁹ /l，并伴有核左移。在自身免疫性溶血性贫血发作时，有时会记录到网织红细胞减少症，这是由于抗体快速清除网织红细胞以及骨髓红系在溶血反应中延迟增生和过度增殖所致。血小板计数通常正常或略有升高。血小板浓度降至 100x10 ⁹ /l 以下时，需要排除 Fisher-Evans 综合征，该综合征合并自身免疫性溶血性贫血和 ITP。Fisher-Evans 综合征对治疗的抵抗力明显高于“单纯性”自身免疫性溶血性贫血。在自身免疫性溶血性贫血发作时，胆红素含量因其直接和间接胆红素而升高；之后，由于MDR蛋白表达增加，间接胆红素占主导地位。直接胆红素浓度的持续升高是严重溶血和胆汁增厚综合征发展的特征。在幼儿中，由于功能性肝实质的质量明显高于循环红细胞的质量，即使发生严重溶血，胆红素浓度也可能不会升高。

治疗

治疗不完全温凝集素引起的自身免疫性溶血性贫血的积极性取决于贫血的临床耐受性和血红蛋白浓度下降的速度。贫血的耐受性在更大程度上取决于网织红细胞增多症的严重程度，而不是血红蛋白和血红蛋白水平，因为网织红细胞在高水平的2,3-二磷酸甘油酸的作用下，能够非常有效地向外周组织供氧。对于重度网织红细胞增多症（> 10%）的儿童，即使血红蛋白水平很低——35-45克/升——也能很好地耐受。如果自身免疫性溶血性贫血是在传染病后发生的，血红蛋白水平不低于55-60克/升，网织红细胞增多症高，贫血的临床耐受性良好，血红蛋白下降速度不超过每周10克/升，那么可以采取观望态度。在这种情况下，溶血在2至6个月内自然消退的情况并不少见。在其他情况下，则需要药物治疗。

药物治疗

静脉注射3-5克/千克（即比ITP剂量高两到三倍！）免疫球蛋白，对于患有轻度感染后或“接种后”自身免疫性溶血性贫血且伴有不完全温凝集素的幼儿，效果显著。在其他情况下，糖皮质激素是治疗的基础。泼尼松龙的起始剂量为2毫克/千克。该剂量持续使用至血红蛋白、网织红细胞增多症和胆红素水平恢复正常，但疗程不得少于一个月。泼尼松龙的初始治疗并非立竿见影：血红蛋白浓度通常在7-10天后开始升高。同时，如果溶血复发，且骨髓红系胚芽增生异常明显，血红蛋白水平可能会迅速升高。网织红细胞增多症的恢复正常总是比血红蛋白浓度的恢复正常要慢。如果血红蛋白含量达到正常值，但网织红细胞增多症仍然明显，且Coombs试验呈阳性，则称为代偿性溶血。完全缓解是指血红蛋白和网织红细胞水平恢复正常，且Coombs试验呈阴性。血红蛋白和网织红细胞含量恢复正常至少持续2周后，即可开始减少泼尼松龙的剂量。伴有不完全温凝集素的自身免疫性溶血性贫血被归类为类固醇依赖性综合征，从一定剂量的药物开始往往会复发。泼尼松龙的最低阈值剂量通常为每天10-20毫克。因此，剂量可以较快地减至每日25-30毫克；根据网织红细胞增多程度和红细胞浓度控制，每周减量5-10毫克。此后，根据患儿体重，每周减少1.25-2.50毫克。即使持续完全血液学反应，Coombs试验通常仍呈阳性，这并不妨碍减少剂量并完全停用泼尼松龙，但Coombs试验持续阳性的患者容易复发溶血。

如果在接受 2 mg/kg 剂量的泼尼松龙治疗 2-2.5 个月后，血红蛋白和网织红细胞水平仍未完全恢复正常，或疾病的缓解依赖于不可接受的高剂量泼尼松龙，则需要考虑替代治疗。治疗难治性或类固醇依赖性患者的一种非常有效的药物方法是环磷酰胺治疗。每月以适当剂量静脉注射 400 mg/m2^环磷酰胺，每 2-3 周一次，通常可以令人惊讶地迅速抑制溶血并使血红蛋白水平恢复正常。常规疗程包括 3 次，最多 4 次给药，不会引起中性粒细胞减少症和出血性膀胱炎等早期并发症。同时，环磷酰胺的晚期致癌作用风险使其使用决定变得困难，尤其是对儿童而言。在其他免疫抑制剂中，硫唑嘌呤在治疗自身免疫性溶血性贫血方面最为成功。

血浆置换和葡萄球菌蛋白 A 柱免疫吸附可以产生明显的暂时效果，但必须伴随积极的免疫抑制疗法，因为这些方法容易引起反弹综合症。

脾切除术曾是儿童自身免疫性溶血性贫血的可靠二线治疗方法，但由于上述原因，如今已较少使用。然而，脾切除通常是唯一能够“缓解”严重溶血的方法。脾切除术需根据每位患者的具体情况决定。选择治疗方案时，需要考虑以下因素：

• 患者的年龄；
• 溶血的严重程度；
• 维持部分或完全反应所需的药物治疗的可用性、成本和副作用。

阵发性冷性血红蛋白尿 (PCH) 是由 IgG 抗体引起的，这些抗体在低温下与红细胞结合，并在体温下激活补体。过去，PCH 最常与晚期先天性梅毒有关，而这种类型现在几乎从未见过。如今，最常见的形式是散发性、短暂性 PCH。在儿童中，PCH 最常由抗β抗体介导。PCH 中的抗体在冷却过程中与红细胞发生反应，导致急性血管内溶血，从而出现急性血红蛋白尿和肾脏损害，甚至急性肾衰竭 (ARF)。临床表现主要包括腹痛、发热、面色苍白，尿液颜色呈“樱桃糖浆”（母亲称）和“粉红色”（父亲称）。尿液在空气中静置后会形成黑色鳞屑。经常出现消耗性血小板减少症，因此起初有时很难区分 PCH 和溶血性尿毒症综合征。原发性肝硬化（PCH）是一种自限性综合征，可在数周/数月内自行缓解。由于IgM自身抗体由B淋巴细胞分泌，而非T淋巴细胞控制，因此GCs对PCH治疗无效。通常，治疗PCH只需预防患儿受凉，并在溶血危象期间进行有效的输注即可。输注的红细胞团必须加温至37°C。

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