中风 - 诊断

中风诊断包括两个阶段。首先，必须确定动脉闭塞的事实，这通常通过疾病病程特征和症状性质来确认。其次，必须确定闭塞的原因。第二步对于选择紧急治疗干预措施并非至关重要，因为大多数缺血性中风病例的治疗方式相同（无论其病因如何），包括保护大脑和恢复其血液供应的措施。然而，确定闭塞的原因对于选择旨在预防后续缺血发作的治疗方法至关重要。

尽管脑缺血和心脏缺血之间存在着巨大的差异，但比较两者仍然有益。心肌缺血的治疗进展迅速，而中风治疗的进展则较为缓慢。通过比较脑缺血和心脏缺血，或许可以借鉴心肌缺血治疗的进展，找到新的脑缺血治疗方法。

心肌缺血的诊断方法已为临床医生所熟知，其临床表现也为患者及其家属所熟知。因此，胸骨后部压迫性疼痛、呼吸急促、大量出汗以及其他循环衰竭的症状通常迫使患者寻求紧急医疗救治。如果发生心肌缺血，患者在出现一系列症状，包括剧烈疼痛和濒死感时，应立即就医。对于那些没有疼痛症状的心肌缺血患者来说，及时诊断和治疗的可能性显著降低，糖尿病患者通常就是这种情况。

同时，由于中风不伴有疼痛，患者往往不会重视初期症状。这导致就医延误，治疗也常常被推迟到脑损伤不可逆时。因此，醒来后手臂瘫痪的患者可能并不清楚这种无力感是源于睡眠时手臂“放”在身上，还是源于中风。尽管怀疑并非神经受压，患者仍常常推迟就医，希望病情能自行好转。

心脏缺血的诊断方法比脑缺血的诊断方法可靠得多。因此，心脏缺血的诊断通常通过心电图 (ECG) 来明确，ECG 通常很容易获取，其数据也易于解读。ECG 提供非常重要的信息，包括既往缺血发作情况、当前缺血的可逆性以及新旧缺血区的定位。

相比之下，脑卒中的诊断完全基于临床表现。临床医生必须识别急性脑动脉闭塞引起的临床综合征。虽然大脑中动脉等大血管闭塞容易引起症状识别，但较小血管的阻塞可能产生难以解释的症状。此外，在既往存在缺血性损伤的情况下，识别新的病变较为困难。

目前尚无像心电图这样简单的检查手段可以确诊中风。尽管计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 可以确诊中风，但它们通常无法揭示症状刚出现且治疗最有效时的变化。因此，医生在中风诊断中负有特殊责任，他们必须将由此产生的神经系统综合征与特定血管盆腔的功能丧失联系起来。在缺血性中风的急性期，神经影像学检查的主要任务是排除其他可引起神经系统症状的原因，例如出血、肿瘤或多发性硬化症。如果神经系统缺陷急性发作，应立即进行 CT 检查，如果神经系统症状持续存在，则应在 1-2 天后进行 MRI 检查以确诊中风。磁共振血管造影 (MRA) 可与其他方法结合使用以确定中风的病因。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

受影响血管的诊断

缺血性中风表现为局灶性神经系统缺损的急性发展，其特征是脑动脉闭塞。在大多数情况下，患者主诉反映中枢神经系统某个部位功能急性丧失，这与特定动脉损伤综合征相符。正确诊断的前提是了解脑部的功能和血管解剖结构，因为该综合征的临床表现取决于受累血管。目前发展起来的紧急治疗应在神经影像学方法能够确认梗死位置和大小之前开始。因此，诊断应迅速且仅基于临床数据。

中风的特点是发病迅速——症状缓慢加重并非脑缺血的典型特征。只有当多条小血管连续阻塞时，才有可能出现缓慢发病。在这种情况下，仔细问诊会发现病情呈阶梯式进展，典型的表现是多次连续的小血管缺血发作。多发性小血管梗塞会导致血管性痴呆，血管性痴呆可通过局灶性神经系统症状以及MRI和CT上的多处离散病变与阿尔茨海默病相鉴别。

在缺血性中风中，受影响血管的口径决定了脑损伤的大小，从而决定了神经系统症状的发生率：大血管闭塞通常会导致更广泛的神经系统缺陷，而小血管闭塞则会导致更有限的神经系统疾病。脑深部由较长的穿透血管供血，这些血管容易发生闭塞，从而形成特征性的小灶性脑梗死。与小血管闭塞相关的综合征通常被称为腔隙性脑病，因为在这些病例中，尸检时通常会在脑深层结构中检测到小孔（腔隙）。导致相应症状出现的脑血管损伤因此被称为腔隙性脑病。

虽然确诊病变对于中风诊断至关重要，但它对确定中风病因的价值有限，因为病变的口径和闭塞的位置使人无法确定其原因。为了解决这个问题，有必要检查闭塞处近端的整个血管系统，以确定可能的栓塞来源。虽然小的穿透血管可能主要受损，但它们也常常被动脉-动脉栓子阻塞，这些栓子可能来自动脉分支的较大血管，或来自心脏的小栓子。此外，如果心脏存在右向左分流，栓塞的来源可能是静脉床。

[ 4 ], [ 5 ]

神经影像学方法和组织学变化的进展

对于疑似缺血性中风的患者，何时进行神经影像学检查尚无共识，因为在症状出现时，检查只能排除肿瘤或出血。如果症状是由缺血引起的，MRI 和 CT 要在数小时后才能检测到脑部变化。此外，这些影像学技术可能在数天内都无法检测到缺血引起的变化。由于相当一部分中风患者，CT 和 MRI 根本无法检测到局部变化，情况变得更加复杂。

了解卒中发生的病理变化有助于理解为何CT和MRI在卒中急性期临床价值有限。根据血液灌注水平，受影响的脑区可能会持续数小时的能量缺损。当灌注完全停止时，例如在心脏骤停期间，能量缺损会在几分钟内出现。如果缺血程度极低，足以导致脑组织损伤，则能量缺损可能在6小时或更长时间后才会出现。这正是脑组织发生组织学检查可检测到的变化所需的时间。即使存在能量缺损，组织学变化也可能非常轻微，尸检时未发现缺血性改变即可证明这一点。因此，如果缺血性损伤立即发生，尸检将揭示死亡时发生的与原发性缺血性病变无关的脑部巨大变化。与缺血相关的特征性变化仅在受影响脑区灌注数小时的情况下才会出现。

缺血程度决定了梗死区病理变化的速度和严重程度。最严重的病变是坏死，其特征是组织结构完全丧失。较轻的损伤表现为神经元选择性损失，但神经胶质细胞和组织结构得以保留。在这两种情况下，随着病理变化的发展，过量的水分会在脑组织中积聚，导致水肿。只有在后期，随着脑坏死区域的重建，组织体积才会减少。

CT 和 MRI 检查通常在症状出现后 6 至 24 小时内正常。在这两种神经影像学检查中，MRI 更敏感，因为它更能检测到积水，积水在 T2 加权像上呈高信号。陈旧性梗死在 T1 加权像上呈低信号。

由于缺血性中风的特征性变化在脑内出现需要时间，MRI 和 CT 检查无法在发病初期确诊，但可以排除其他可能引起神经系统症状的病因。所有存在明显神经系统缺陷的患者均需紧急进行神经影像学检查，主要是 CT 检查，以排除其他疾病，例如颅内出血。建议至少在症状出现后一天再进行 MRI 检查。

缺血性卒中病因诊断

缺血性中风是由于动脉闭塞，导致脑部特定区域供血中断而发生的。确定闭塞原因对于选择最有效的长期治疗方案至关重要。为此，需要检查闭塞区域附近的血管床。例如，颈动脉闭塞时，原发病变可能位于心脏、主动脉或动脉本身。颈动脉延伸出的小血管闭塞的原因可能是在心脏和该血管之间任何水平形成的栓子。

虽然人们倾向于认为发病模式和受累血管的位置可能有助于确定中风病因，但临床经验表明，这些特征并不可靠。例如，虽然急性发作且症状迅速达到高峰的中风通常是栓塞性中风，但对于可能需要手术干预的颈动脉分叉病变患者，也可能存在类似的情况。

受累血管的口径对于确定中风病因也无济于事。一方面，小血管可能被源自心脏或大动脉近端的栓子阻塞。另一方面，血管管腔可能被源自颅内动脉的动脉粥样硬化斑块阻塞，或因该斑块的原发性损伤而阻塞。腔隙病的概念也存在一些不确定性，这表明小的穿透动脉可能存在一种特殊类型的病理改变。虽然这种称为脂肪透明变性的病变确实存在，但只有在排除更近端的心脏和动脉病变后，它才能解释中风。

“中风病因”和“中风风险因素”这两个概念也经常被混淆。病因与直接导致动脉闭塞的病理形态学变化有关。这些过程可能包括左心房血栓形成、血管壁动脉粥样硬化以及高凝状态。同时，风险因素是指会增加中风风险的因素。这些因素通常多种多样，并且相互影响。因此，吸烟是中风的一个风险因素，但并非其直接原因。由于吸烟会导致各种生理和生化变化，因此存在多种可能导致中风风险增加的途径，包括吸烟引起的高凝状态或动脉粥样硬化风险增加。

鉴于这些影响的多样性，风险因素的影响也十分复杂。例如，动脉高血压是多个层面动脉粥样硬化的危险因素，包括小穿透动脉、较大的颅内动脉以及颈动脉分叉区域。它也是缺血性心脏病的危险因素，而缺血性心脏病又可能引发心房颤动和心肌梗死，最终导致心源性栓塞。

因此，仅通过检查患者无法确定中风是由高血压、糖尿病、吸烟还是其他单一风险因素引起的。相反，必须确定直接导致动脉闭塞的潜在疾病。这不仅仅是出于学术考虑，因为预防后续中风的治疗方法的选择也需要考虑病因。

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

心血管系统的研究方法

目前已开发出多种非侵入性技术来识别导致脑血管阻塞的心脏或动脉病变。一般策略是快速识别任何需要立即纠正的可能病因，以防止中风复发。药物的选择取决于特定病理的中风风险。通常，中风风险高的患者需要使用华法林，而风险低的患者则需要使用阿司匹林。

所有前血管区域缺血的患者均需进行颈动脉无创检查，主要是为了确定颈动脉内膜切除术的适应症。由于缺乏明确的临床证据，内膜切除术中手术去除动脉粥样硬化斑块的有效性多年来一直存在争议。北美症状性颈动脉内膜切除术试验 (NASCET) 证明了手术治疗的有效性。由于该手术仅在狭窄超过 70% 的患者中才显示出显著优势，因此无论哪个颈动脉区域导致脑缺血，在确定手术适应症时都应首先考虑狭窄程度。

评估颈动脉分叉的标准非侵入性方法是双功能超声（超声检查），由训练有素的专业人员操作时，结果可靠。另一种方法是 MRA，它有几个优点。双功能超声检查仅提供有关颈动脉分叉的信息，而 MRA 可以检查整个颈内动脉，包括虹吸区。此外，MRA 可以对椎动脉和整个 Willis 环进行成像。另一方面，与 MRA 不同，双功能超声检查不需要患者在常常引起幽闭恐惧症的环境中长时间保持静止，因此更舒适。虽然 MRA 在识别颈动脉分叉病变方面的准确性与双功能超声检查相当，但尚未对其进行深入研究。与 MRA 不同，双功能超声检查还提供有关血流速度的信息，这补充了解剖数据。

由于双功能超声检查速度更快，因此对于前血管床病变患者，应在入院后尽早进行。如果结果为阴性，可稍后进行磁共振血管造影 (MRA) 检查，以明确血管系统其他层面的病变。延迟 MRA 检查可增加 MRI 发现缺血区域的可能性。

血管造影仍然是脑血管成像的金标准。然而，它已知有0.5%的中风和死亡风险。随着无创超声和磁共振成像的普及，血管造影应仅用于可能影响治疗决策的特定问题。

经颅多普勒 (TCD) 是检测颅内血管疾病的有效辅助手段。虽然 TCD 提供的信息不如双功能超声检查详细，但其对血流速度和搏动性的测量，能够提供有关 Willis 环血管内动脉粥样硬化病变的重要信息。例如，如果 MRA 显示基底动脉（大脑中动脉）出现病变，TCD 可以提供额外的信息，这些信息可能对解读脑血管造影图至关重要。

虽然超声和 MRA 可以提供有关颅外和颅内血管的信息，但超声心动图是识别心脏栓塞来源的最佳方法。超声心动图适用于两类不同的患者。第一类包括根据病史或临床检查明显有心脏病理的患者（例如，听诊证据表明存在瓣膜疾病或其他心脏疾病）。第二类包括中风病因仍不明确的患者。在大约 50% 的患者中，中风初步被归类为“原因不明”，但许多患者随后被发现患有易患栓塞的潜在心脏病理或凝血障碍。通过密集的附加检查，大多数情况下可以确定血管病变的性质，尤其是在使用 MRA 对颅内大血管进行无创评估时。

多项研究表明，在没有心脏病史且心血管系统体格检查未发现异常的情况下，经胸超声心动图通常无法揭示中风病因，因此不适用于原因不明的中风患者。肥胖患者和肺气肿患者也是如此，对于这些患者，另一种技术——经食管超声心动图 (TEC) 可以提供更多信息。在无法检测到脑血管病变的情况下，TEC 是首选方法。在 TEC 期间，将超声探头插入食管以更好地检查心脏，在这种情况下，心脏不会被肋骨和肺部遮挡。这样还可以评估主动脉的状况，从而识别主动脉上较大或突出的动脉粥样硬化斑块，这些斑块可能成为栓塞的来源。在没有心脏和血管病变的情况下，动脉闭塞可能是遗传性或获得性凝血障碍的结果。某些疾病，例如因恶性肿瘤导致血液凝固增多的特鲁索综合征，可能是心脏健康且脑血管未受累患者中风的唯一病因。其他疾病可能只是中风的一个风险因素。例如，存在抗磷脂抗体，这种抗体在老年人中常见，会增加中风风险。与心源性栓塞性中风一样，对于中风风险较高的高凝状态患者，需要长期使用华法林治疗。