炎症性肠病的治疗

儿童炎症性肠病的治疗与成人相似，应遵循现代循证医学原则。儿童炎症性肠病的治疗策略仅在个体剂量和其他一些限制方面与成人不同。迄今为止，已发表的对照研究数量相对较少，因此儿童炎症性肠病的治疗策略基于成人治疗的结果。除甲氨蝶呤外，其他剂量均根据体重计算，甲氨蝶呤的剂量根据体表面积计算。最大剂量与成人推荐剂量一致。

炎症性肠病的治疗目标

实现缓解，使身体和神经心理发育符合年龄规范，防止不良副作用和并发症。

炎症性肠病的药物治疗

药物既可以单药治疗，也可以根据个体需求进行多种联合治疗。研究表明，同时使用全身性糖皮质激素和5-氨基水杨酸（5-ASA）或柳氮磺胺吡啶制剂，与单药治疗相比并无任何特殊优势。

考虑到5-ASA（美沙拉嗪）制剂的副作用发生率明显较低，因此建议使用5-ASA。5-ASA的剂量应为每日每公斤体重50-60毫克，最大剂量为每日4.5克。

糖皮质激素适用于使用5-ASA和SASP无法达到预期疗效的患者，以及上消化道（从食道到空肠）病变、出现肠外症状的患者。儿童炎症性肠病的病程通常更为严重，这与类固醇依赖患者比例较高有关。

鉴于全身性糖皮质激素的严重副作用，研究人员对局部用糖皮质激素布地奈德（budenofalk）寄予厚望。该药物约90%在肝脏首过代谢，因此副作用发生率显著降低（=2.4倍）。布地奈德适用于急性期轻度和中度疾病患者，以及远端回肠和升结肠病变患者。布地奈德的最佳剂量为每日9毫克。

对于患有慢性持续性炎症性肠病的患者，联合使用硫唑嘌呤或其活性代谢物 6-巯基嘌呤 (6-MP) 可帮助平均减少 60% 的糖皮质激素剂量。在使用所列药物的背景下，40% 的病例瘘管会闭合。硫唑嘌呤的推荐剂量为每天 2.5 毫克/千克，6-MP - 1-1.5 毫克/千克。副作用很常见，包括发烧、胰腺炎、消化不良、传染病发病率增加。胰腺炎是使用硫唑嘌呤的禁忌症。可以通过逐渐增加剂量（治疗的前 4 周内开出一半剂量）以及定期监测实验室参数和硫嘌呤甲基转移酶活性来避免这些副作用的发生。酶活性低的患者出现副作用的风险较高。

治疗效果在开始的 2-4 个月内即可显现，有些情况下甚至在 6 个月后即可显现。

使用抗生素治疗炎症性肠病是基于这样的假设：某些细菌抗原可触发肠黏膜的病理性免疫防御。然而，迄今为止尚无研究结果证实抗生素在缓解炎症性肠病或降低其活动性方面发挥了作用。目前，只有每日20毫克/千克剂量的甲硝唑被证实对克罗恩病患者比安慰剂更有效；该药物在治疗肛周瘘方面也非常有效。

环孢素 A 不被认为是一种适合长期治疗的药物；它是在病情恶化、硫唑嘌呤浓度积累期间开的。

有趣的是，有报道称，对于口腔和肛周区域病变且对其他药物有抵抗力的儿童，可以局部使用软膏形式的他克莫司。

当糖皮质激素无效或治疗有严重副作用时，甲氨蝶呤被认为是首选药物。该药物皮下注射剂量为15毫克/公斤，每周一次。

英夫利昔单抗是一种用于治疗标准治疗方案无效的炎症性肠病的新药。该药物含有针对肿瘤坏死因子a（最强效的促炎细胞因子之一）的嵌合抗体。该药物的有效性仅在成人患者中得到证实；在儿童中的使用经验有限。在儿科实践中，该药物仅获准用于治疗克罗恩病。

对于远端结肠病变患者，局部治疗优于全身治疗，因为其有效性可以避免或减轻不良反应的严重程度。遗憾的是，在儿科实践中，非特异性溃疡性结肠炎更常（高达70-80%）表现为全结肠炎，因此局部治疗必须与全身药物联合应用。

并发症和药物治疗反应不佳被视为手术治疗的指征。

非特异性溃疡性结肠炎治疗的选择算法

疾病特征	治疗
恶化	轻度加重 - 美沙拉嗪或柳氮磺吡啶 中度加重 - 糖皮质激素、美沙拉嗪或柳氮磺吡啶 严重恶化 - 糖皮质激素、美沙拉嗪或柳氮磺胺吡啶，肠外或肠内给药
维持缓解	美沙拉嗪或柳氮磺胺吡啶，富含膳食纤维的饮食，补充维生素和微量元素的缺乏
慢性活动性且复杂的病程，类固醇依赖，经环孢素或他克莫司治疗后维持缓解	硫唑嘌呤

儿童非特异性溃疡性结肠炎基本药物的年龄剂量

准备	剂量
泼尼松龙等	每日1-2毫克/千克，口服或静脉注射（40-60毫克）
柳氮磺吡啶	25-75毫克/千克/天（4克/天）
美沙拉嗪	每天30-60毫克/千克（4.8克/天）
硫唑嘌呤	每天1-2毫克/千克，需监测血清中6-MP代谢物的含量
6-巯基嘌呤	每天1-1.5毫克/千克，需监测血清中6-MP代谢物的含量
环孢素	每日4-8mg/kg口服或静脉注射（血清含量200-250mcg/ml）
他克莫司	每日0.15mg/kg口服（血清含量10-15mcg/ml）
英夫利昔单抗	5毫克/千克静脉注射

克罗恩病治疗方案的选择算法

疾病特征	准备
恶化	局部用药（布地奈德）和全身用药（泼尼松龙）、美沙拉嗪或磺胺吡啶。免疫抑制剂（硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤）。要素饮食
维持缓解	美沙拉嗪或柳氮磺胺吡啶。富含膳食纤维的饮食，补充维生素和微量元素的缺乏，胆源性腹泻患者服用考来烯胺。
慢性活动性复杂病程	硫唑嘌呤、肿瘤坏死因子A抗体

儿童克罗恩病基本药物的年龄特异性剂量

准备	剂量
泼尼松龙、氢化可的松	每日1-2毫克/千克，口服或静脉注射（40-60毫克）
布地奈德	9毫克 - 起始剂量，6毫克 - 维持剂量
柳氮磺吡啶	25-75毫克/千克/天（4克/天）
美沙拉嗪	每天30-60毫克/千克（4.8克/天）
甲硝唑	每天10-20毫克/千克
硫唑嘌呤	每天1-2毫克/千克，需监测血清中6-MP代谢物的含量
6-巯基嘌呤	每天1-1.5毫克/千克，需监测血清中6-MP代谢物的含量
甲氨蝶呤	15毫克/平方米（25毫克/天）
沙利度胺	1-2 mg/kg（夜间单剂量）
英夫利昔单抗	5毫克/千克静脉注射

预报

大多数炎症性肠病的预后均不良，尤其是在出现并发症的情况下（非特异性溃疡性结肠炎 - 结肠中毒性扩张或穿孔、肠出血、脓毒症、血栓形成和血栓栓塞症、结肠癌；克罗恩病 - 狭窄和狭窄、瘘管、脓肿、脓毒症、血栓形成和血栓栓塞症、结肠癌）。