休克治疗

儿童休克的治疗旨在恢复组织氧输送，并优化组织灌注与代谢组织需求之间的平衡。这需要改善血氧水平，增加心输出量及其分布，降低组织氧耗，并纠正代谢紊乱。休克患者的重症治疗方案包括以下医疗措施：

• 补充BCC赤字并确保最佳的预加载和后加载；
• 维持心肌收缩功能；
• 呼吸支持；
• 镇痛镇静；
• 使用类固醇激素；
• 抗生素治疗；
• 预防再灌注损伤；
• 纠正止血障碍（低血糖和高血糖、低钙血症、高钾血症和代谢性酸中毒）。

必须始终补充BCC缺损，并保持最佳的前负荷和后负荷水平。绝对或相对的BCC缺损可通过在CVP和每小时利尿（通常至少为1 ml/kg h）控制下进行输液治疗来消除。CVP应保持在10-15 mm Hg，前提是前负荷充足且低血容量不会导致循环衰竭。输液治疗的强度和使用正性肌力药物的必要性可能会受到肝脏增大、出现湿咳、呼吸急促加重和肺部湿性哮鸣音等症状的限制。前负荷低于正常水平几乎总是会导致心输出量下降和出现循环衰竭的体征。尽管儿童对出血的神经内分泌反应与成人相似，但儿童中度（15%血容量）失血伴随的低血压和心输出量下降程度相对较大，因此，即使是中度失血，代偿也起着重要作用。输注药物的量及其相互关系在很大程度上取决于医疗护理阶段和休克阶段。补充BCC可导致静脉回流增加，随后血压、心输出量增加，这反过来又增加组织的灌注和氧合。输注量和速率取决于预期的低血容量程度。建议以推注生理盐水开始输注治疗。第一次推注 - 20 ml/kg - 于5-10分钟内注射，随后临床评估其血流动力学效应。在低血容量、分布性和阻塞性休克中，第一个小时内的输注量可高达60 ml/kg，在脓毒症休克中甚至高达200 ml/kg。在心源性休克和中毒（β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂）中，第一次推注量不应超过5-10 ml/kg，于10-20分钟前注射。

以20-60 ml/kg的剂量引入等渗晶体后，如果需要输液，可以使用胶体溶液，特别是对于胶体渗透压低（伴有营养不良、低蛋白血症）的儿童。

失血性休克时，用红细胞（10 ml/kg）或全血（20 ml/kg）补充失血。输血可提高血红蛋白浓度，从而使心动过速和呼吸急促减少。

输液治疗的积极动态表现为心率降低、血压升高和休克指数（HR/BP）下降。

持续性动脉低血压每小时使死亡率增加两倍。

如果以这样的速率在第一个小时结束时仍未获得效果，则需要继续输注并同时开出多巴胺。有时需要采用溶液喷射注射，其速率被认为超过 5 mlDkg x min）。还应该考虑到，由于病理性传入冲动（包括疼痛因素）的影响，在广泛的血管痉挛的背景下，简单补偿 BCC 缺陷可能会很困难。在这方面，建议使用 0.25% 氟哌利多溶液以 0.05-0.1 ml/kg 的剂量进行植物神经阻滞。也可以通过引入抗血小板药物来确保微循环正常化，例如双嘧达莫（curantil）2-3 mg/kg，己酮可可碱（trental）2-5 mg/kg，肝素 300 U/kg。

降低后负荷对改善儿童心肌功能至关重要。在休克分散循环阶段，高全身血管阻力、外周灌注不足和心输出量减少可以通过降低后负荷来补偿。这种对后负荷的调节与正性肌力作用的结合可以为受损心肌提供最佳的工作条件。硝普钠和硝酸甘油可扩张血管，降低后负荷，生成一氧化氮——一种舒张内皮的因子，从而减少通气-灌注障碍。儿童硝普钠的剂量为0.5-10微克/千克·分钟（0.5-10微克/千克·分钟），硝酸甘油的剂量为1-20微克/千克·分钟（1-20微克/千克·分钟）。

对于因某些先天性心脏缺陷、呼吸窘迫综合征和脓毒症而出现休克血流动力学紊乱并伴有高肺动脉高压的患者，肺血管床在致病机制中起着重要作用。使用血管扩张剂降低肺血管阻力时，必须密切监测和维持循环血容量。硝苯地平和地尔硫卓等钙通道阻滞剂可能降低肺血管阻力，但目前在儿童中使用此类药物的经验有限。

休克治疗中最重要的问题之一是维持心肌的收缩功能。心源性休克的心脏指数应至少为 2 l/min xm ^{2 )，感染性休克的心脏指数应为 3.3 至 6 l/min xm2} )。目前，各种影响心脏正性肌力功能的药物被广泛用于此目的。这些药物中最合理的是多巴胺，它刺激 a 、b 和多巴胺能交感神经受体，并具有多种作用。小剂量 - 0.5-2 mcg/kg x min) - 它主要引起肾血管扩张，维持肾脏灌注，减少组织中的动静脉分流，增加外周血流，改善冠状动脉和肠系膜循环。作用于肺循环时，小剂量的作用得以保留，有助于消除肺动脉高压。在平均剂量 - 3-5 mcg/kg x min) - 其正性肌力作用表现为每搏输出量和心输出量增加，心肌收缩力增强。在此剂量下，多巴胺会略微改变心率，减少静脉血液回流到心脏，即降低前负荷。具有血管收缩活性的多巴胺可减少外周和肾脏灌注，增加心肌后负荷。收缩压和舒张压的升高占主导地位。这些影响的表现程度因人而异，因此需要仔细监测以评估患者对多巴胺的反应。多巴酚丁胺也用作正性肌力血管扩张剂，剂量为1-20 mcg/kg x min)。由于多巴酚丁胺是具有正性肌力和变时性作用的β1-肾上腺素能拮抗剂。它能扩张体循环和肺循环中的外周血管，减轻缺氧引起的肺血管痉挛。剂量大于10微克/千克（每分钟一次）时，尤其是在2岁以下儿童中，多巴酚丁胺可导致低血压，这是由于_β2介导的去甲肾上腺素从突触前释放的阻断导致后负荷显著降低。多巴酚丁胺不具备选择性肾灌注兴奋剂的特性，目前被认为是最符合“纯正性肌力药物”概念的药物。

剂量为0.05-0.3 mcg/kg/min的肾上腺素（肾上腺素）刺激α和_β1、_B2肾上腺素能受体，引起全身交感神经反应：这会增加心输出量、血压，增加氧气消耗，增加肺血管阻力，并发生肾缺血。

肾上腺素能增强心肌收缩力，使停止跳动的心脏恢复正常。然而，肾上腺素在极端情况下的应用受到诸多副作用的限制，例如过敏性休克和心肺复苏。大剂量肾上腺素会减慢心脏血液循环，甚至导致心肌供血不足。拟副交感神经药（阿托品）通常对儿童休克治疗无效，尽管它们能增强对内源性和外源性儿茶酚胺的敏感性，尤其是在通过慢心律期恢复心脏活动时。目前，阿托品用于在给予氯胺酮时减少支气管溢液。使用活性钙制剂（氯化钙、葡萄糖酸钙）刺激心脏活动，直到最近才被传统地用于复苏实践，但目前似乎值得怀疑。只有在低钙血症中，钙制剂才能发挥明显的正性肌力作用。在血钙正常的情况下，静脉推注钙只会引起外周阻力增加，并在脑缺血的背景下导致神经系统疾病的加剧。

强心苷，例如地高辛、毒毛旋花苷、铃兰草苷（korglikon），能够改善休克患者的血液循环参数，因为它们对心输出量有积极作用，并具有变时性。然而，在休克患者出现急性心力衰竭和心律失常时，强心苷不应作为一线用药，因为它们会增加心肌需氧量，导致组织缺氧和酸中毒，从而大大降低其治疗效果并增加中毒的可能性。强心苷只能在初始休克治疗和恢复稳态后使用。在这些情况下，通常使用快速洋地黄化疗法，即将一半剂量的药物静脉注射，另一半剂量的药物肌肉注射。

纠正代谢性酸中毒可改善心肌和其他细胞的功能，降低体循环和肺循环阻力，并减少因代谢性酸中毒而需要呼吸代偿的需要。应记住，代谢性酸中毒只是疾病的一种症状，因此所有努力都应旨在消除病因，恢复血液动力学正常，改善肾血流，消除低蛋白血症，并通过给予葡萄糖、胰岛素、硫胺素、吡哆醇、抗坏血酸、泛酸和泛酸来改善组织氧化过程。休克治疗期间持续存在的组织灌注不足的酸中毒可能提示治疗不足或持续失血（出血性休克）。仅当存在 pH 值低于 7.25 的失代偿性酸中毒和阴离子间隙较低的代谢性酸中毒，并伴有大量碳酸氢盐经肾脏和胃肠道丢失时，才应在消除低血容量和低血糖症后才可通过注射缓冲溶液来纠正酸碱平衡。休克时，用碳酸氢钠纠正酸中毒应谨慎，因为酸中毒转化为碱中毒会使氧合血红蛋白解离曲线左移，从而降低血液的氧输送性能，并促进钠在体内蓄积，尤其是在肾脏灌注减少的情况下。存在发生高渗综合征的风险，这可能导致颅内出血，尤其是在新生儿和早产儿中。在出生后头几个月的儿童中，钠负荷不能通过增加排钠来补偿，钠潴留会导致水肿的发生，包括脑水肿。碳酸氢钠以1-2 mmol/kg的剂量缓慢静脉注射。对于新生儿，使用浓度为0.5 mmol/ml的溶液以避免血液渗透压的急剧变化。通常，患者需要10-20 mmol/kg的浓度来纠正深度酸中毒。在机械通气的背景下，碳酸氢钠可用于治疗混合性呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。氨丁三醇（三胺）是一种有效的缓冲剂，可消除细胞外和细胞内的酸中毒，也适用于纠正代谢性酸中毒。氨丁三醇的剂量为10 ml/kg h，并在溶液中添加氯化钠、氯化钾和葡萄糖，因为氨丁三醇可以增加体内钠和钾的排泄。新生儿仅需添加葡萄糖即可使用氨丁三醇。氨丁三醇不适用于治疗中枢性呼吸系统疾病和无尿症。

类固醇激素疗法多年来一直广泛应用于休克治疗。最常用的药物是氢化可的松、泼尼松龙和地塞米松。糖皮质激素治疗的理论基于这些药物的多种作用，包括增加心输出量的特性。它们具有稳定溶酶体酶活性、抗血小板聚集作用以及促进氧运输的作用。抗低血压作用、膜稳定作用、抗水肿作用、改善微循环和抑制溶酶体酶释放的作用，构成了其抗休克作用和预防多器官衰竭发展的基础。在确定使用糖皮质激素的适应症时，必须评估休克的病因。因此，在使用肾上腺素和抗组胺药后，过敏性休克是糖皮质激素治疗的绝对适应症。在出血性休克和感染性休克中，糖皮质激素常用于特异性治疗。对于此类休克，需要补充治疗或应激剂量的皮质类固醇。对于肾上腺功能不全，可使用生理剂量（12.5 mg/kg x day）或应激剂量（150-100 mg/kg x day）的氢化可的松。休克状态下的相对禁忌症较少，因为休克的适应症通常至关重要。类固醇治疗的成功显然取决于其启动时间：类固醇激素治疗开始得越早，多器官衰竭的症状就越不明显。然而，类固醇治疗除了具有积极作用外，其在感染性休克中的负面影响目前也已得到关注。值得注意的是，大剂量类固醇治疗会导致血管外感染因素的形成，因为抑制多形核白细胞会减缓其向细胞外空间的迁移。还已知类固醇治疗会导致胃肠道出血的发生，并降低处于休克状态的患者身体对葡萄糖负荷的耐受性。

感染性休克的免疫治疗方法正在不断进步。为了达到解毒的目的，可使用高滴度抗内毒素抗体的多克隆FFP（新鲜冰冻血浆）和免疫球蛋白制剂——正常人免疫球蛋白（五球蛋白、内球蛋白、免疫维宁、八球蛋白）。新生儿和婴儿使用灌注器静脉注射五球蛋白，剂量为1.7 ml/(kg·h)。年龄较大儿童则以0.4 ml/(kg·h)的剂量持续给药，直至72小时内达到15 ml/(kg·h)的剂量。

重组人白细胞介素-2 (rIL-2) 类似物，特别是酵母重组类似物——国产药物龙可立金 (roncoleukin)，已被证明是治疗严重化脓性脓毒症的有效免疫疗法。儿童患者使用龙可立金静脉滴注给药。儿童和成人使用龙可立金的方案相同。该药物用等渗氯化钠溶液稀释后注射。儿童患者单次用药剂量取决于年龄：新生儿0.1毫克，14岁以上儿童0.5毫克。

这种有针对性的免疫矫正可以实现最佳的免疫保护水平。

儿童休克状态伴有网状内皮系统抑制，因此治疗方案中应包括抗生素，但应记住，与靶向免疫治疗相比，在紧急措施的最初几个小时内使用抗生素并不那么重要。治疗始于第三代头孢菌素[头孢噻肟 100-200 mg / kg x day，头孢曲松 50-100 mg / kg x day，头孢哌酮/舒巴坦 40-80 mcg / (kg x min)] 与氨基糖苷类[阿米卡星 15-20 mg / kg x day)] 联合使用。特别令人感兴趣的是休克时的肠道损伤，因为导致多器官衰竭的全身反应性炎症综合征与肠道有关。选择性肠道净化和肠吸收方法被用作抗菌治疗的变体。使用多粘菌素、妥布霉素和两性霉素的肠内混合物进行选择性净化，可选择性抑制院内感染。使用蒙脱石二面体（思密达）、胶体二氧化硅（聚山梨醇酯）、羊毛脂和壳聚糖等药物进行肠道吸附，不仅可以降低含氮废物的活性，还可以减轻内毒血症的程度。

对于许多类型的休克，镇痛和镇静是治疗方案的必要组成部分，其中疼痛因素和中枢神经系统亢进起着重要作用。在这些情况下，需要使用吸入式和非吸入式麻醉药。在种类繁多的非吸入式麻醉药物中，常用的是羟基丁酸钠（羟丁酸钠）和氯胺酮。这些药物的优势在于其抗缺氧作用和对血液循环没有抑制作用。在持续氧疗的背景下，羟基丁酸钠的给药剂量为75-100 mg/kg。随后，2-3 mg/kg [0.25 mg/kg h] 剂量的氯胺酮可引起分离麻醉 - 一种大脑某些区域受到抑制而其他区域受到兴奋的状态。在休克治疗中，重要的是该过程的表现是明显的镇痛作用，并结合浅表睡眠和刺激血液循环。此外，氯胺酮释放内源性去甲肾上腺素，对心肌有正性肌力作用，并且通过阻断白细胞介素-6的产生，减轻全身炎症反应的严重程度。芬太尼与氟哌利多和安乃近钠（baralgin）的组合也被用作治疗疼痛综合征的一线药物。阿片类镇痛药：奥美拉唑和三甲哌啶（promedol）——作为缓解儿童休克疼痛的方法，由于其能够升高颅内压、抑制呼吸中枢和咳嗽反射，其局限性明显超过适应症。必须避免在镇痛混合物中加入罂粟碱，因为它可能导致心律失常和动脉低血压加重。

维生素 E（生育酚*）、视黄醇、胡萝卜素、别嘌呤醇、乙酰半胱氨酸和谷胱甘肽等抗氧化剂在休克强化治疗中的高效性已得到明确证明。

休克疗法的主要目标之一是确保最佳的氧输送。混合静脉（肺动脉）血氧饱和度被公认为评估氧消耗的理想方法。上腔静脉血氧饱和度大于70%相当于62%的混合静脉血氧饱和度。上腔静脉血氧饱和度可作为氧输送的替代指标。其值大于70%，血红蛋白大于100g/L，动脉压正常，毛细血管再充盈时间小于2秒，可能表明氧输送和消耗充足。在休克患儿中，缺氧不仅是由于组织灌注受损造成的，也是由于呼吸肌功能下降引起的低通气和低氧血症，以及呼吸窘迫综合征引起的肺内分流造成的。肺部血液充盈增加，肺血管系统出现高压。在血管通透性增加的背景下，静水压升高促使血浆向间质空间和肺泡转移。结果导致肺顺应性降低、表面活性物质产生减少、支气管分泌物流变性受损以及微肺不张。任何病因引起的休克中急性呼吸衰竭 (ARF) 的诊断，其本质在于始终如一地解决三个诊断问题：

• 评估急性呼吸衰竭的程度，因为这决定了治疗措施的策略和紧迫性；
• 确定呼吸衰竭的类型，这在选择要采取的措施的性质时是必要的；
• 评估对主要措施的反应以预测威胁状况。

一般治疗方案包括：通过改善痰液流变性及气管支气管灌洗来恢复呼吸道通畅；通过氧合和持续呼气正压来确保肺部气体交换功能。如果其他呼吸衰竭治疗方法无效，则需进行人工通气。人工通气是用于呼吸功能完全失代偿的替代疗法的主要组成部分。如果患者在第一个小时内未能消除动脉低血压，则需要转用吸入氧浓度 (FiO2) ₌ 0.6 的人工通气。在这种情况下，应避免混合气体中氧气浓度过高。值得注意的是，呼吸治疗不充分也可能存在导致严重神经系统疾病的潜在风险。例如，长时间使用高浓度氧气进行通气且未监测氧分压 (pO2)_和二氧化碳分压 (pCO2)_会导致高氧血症、低碳酸血症和呼吸性碱中毒，从而导致严重的脑血管痉挛，最终导致脑缺血。低碳酸血症和代谢性碱中毒的结合会使情况明显恶化，而频繁使用呋塞米（拉西克）又会加剧这种情况。

镇痛镇静和机械通气也能减少氧气消耗。

必须注意阻塞性、过敏性和神经性休克等类型休克的治疗特点。治疗的主要任务是识别和消除阻塞性休克的病因，同时进行输液。心包填塞时进行心包穿刺并引流心包腔，张力性气胸时进行胸腔穿刺并引流，肺栓塞时进行血栓溶解治疗（尿激酶、链激酶或阿替普酶）。对于患有动脉导管依赖型心脏缺陷的新生儿，立即持续24小时输注前列腺素E1或E2可防止动脉导管闭合，从而挽救此类缺陷患者的生命。如果动脉导管功能正常且怀疑有动脉导管依赖型心脏缺陷，则应以0.005-0.015 mcg/(kg x min)的小剂量开始使用前列腺素。如有动脉导管闭合征象或动脉导管确实闭合，则以最大剂量0.05-0.1 mcg/(kg x min)开始输注。待动脉导管开放后，剂量减至0.005-0.015 mcg/(kg x min)。发生过敏性休克时，应先肌肉注射肾上腺素10 mcg/kg、抗组胺药（联合使用H2和H3组胺受体阻滞剂效果更佳）和糖皮质激素。为缓解支气管痉挛，可通过雾化器吸入沙丁胺醇。为消除低血压，需进行输液治疗并使用正性肌力药物。神经源性休克的治疗需注意以下几点：

• 需要将患者置于特伦德伦堡体位；
• 在输液治疗无效的休克中使用血管加压药；
• 根据需要加热或冷却。

治疗目标

在临床实践中制定和实施的儿童休克强化治疗原则和方法有助于优化和改善治疗效果。休克治疗的直接目标是使动脉血压、外周脉搏频率和质量恢复正常，四肢远端皮肤回暖，毛细血管充盈时间恢复正常，精神状态恢复正常，静脉血饱和度达到70%以上，尿量达到1 ml/(kg·h)以上，血清乳酸降低，代谢性酸中毒减少。