治疗功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血的治疗目标

青春期子宫出血治疗的一般目标：

• 止血以避免发生急性出血综合症；
• 稳定和纠正月经周期和子宫内膜的状况；
• 抗贫血治疗；
• 纠正患者的精神状态和伴随疾病。

住院指征

住院指征为：

• 药物治疗无法控制的大量子宫出血；
• 血红蛋白（低于70-80克/升）和血细胞比容（低于20％）下降至危及生命；
• 需要手术治疗和输血。

功能性子宫出血的药物治疗

有证据表明，推荐剂量的乙磺酸乙胺盐对于止住大量子宫出血的疗效较低。

第一阶段。子宫出血患者，建议在治疗的第一阶段使用纤溶酶原或纤溶酶抑制剂（氨甲环酸或氨基己酸）。通过降低血浆的纤溶活性来减轻出血强度。氨甲环酸在治疗的第一个小时内口服4-5克，然后每小时1克，直至出血完全停止。可以在第一个小时内静脉注射4-5克药物，然后以每小时1克的速度滴注，持续8小时。每日总剂量不应超过30克。大剂量使用会增加发生血管内凝血综合征的风险，并且与雌激素同时使用时，发生血栓栓塞并发症的可能性很高。从月经第1天到第4天，每天4次，每次1克的剂量可以使用该药物，这可以使失血量减少50％。

可靠证据表明，使用非甾体抗炎药、单相复方口服避孕药和达那唑可显著减少月经过多患者的失血量。达那唑很少用于青春期子宫出血的女孩，因为它有严重的副作用（恶心、声音变粗、脱发和油脂分泌增加、痤疮和多毛症）。

NSAIDs（甲芬那酸、布洛芬、尼美舒利）通过抑制1型和2型环氧合酶的活性，调节花生四烯酸的代谢，减少子宫内膜前列腺素和血栓素的产生，使月经期间的失血量减少30-38％。

月经过多时，布洛芬的处方剂量为每4-6小时一次400毫克（每日剂量1200-3200毫克）。甲芬那酸的起始剂量为500毫克，之后每次250毫克，每日4次。尼美舒利的处方剂量为每次50毫克，每日3次。增加每日剂量可能会导致凝血酶原时间和血清锂含量的不良反应增加。

NSAIDs 的有效性与氨基己酸和复方口服避孕药的有效性相当。

为了提高止血治疗的效果，联合使用非甾体抗炎药和激素治疗是合理且合适的。高催乳素血症、生殖器官结构异常和甲状腺病变患者除外。

甲基麦角新碱（methylergobrevin）可以与乙磺酸乙胺联合使用，但是，如果有或怀疑存在子宫内膜息肉或子宫肌瘤，最好不要使用甲基麦角新碱，因为可能会增加出血量并出现下腹部疼痛。

预先形成的物理因素可作为替代方法：自动乳腺刺激、乳晕振动按摩、氯化钙电泳、上颈部交感神经节电刺激、用低频脉冲电流对宫颈进行电刺激、局部或激光治疗、针灸。

激素止血的适应症：

• 对症治疗无效；
• 因长期出血导致的中度或重度贫血；
• 在没有子宫器质性疾病的情况下出现反复出血。

低剂量COC联合第三代孕激素（去氧孕烯150微克或孕二烯酮75微克）是治疗大量非周期性子宫出血最常用的药物。COC中的炔雌醇具有止血作用，孕激素则能稳定子宫内膜基质和基底层。目前仅使用单相COC来止血。

对于子宫出血患者，使用COC止血的方案有很多。最常用的方案是：每天4次，每次1片，持续4天；然后每天3次，每次1片，持续3天；然后每天2次，每次1片，之后每天1片，直至服完第二包药物。除出血外，还需服用3个周期的COC来调节月经周期，每天1片（服用21天，停药7天）。激素治疗的持续时间取决于初始缺铁性贫血的严重程度和血红蛋白水平的恢复速度。在该方案中使用COC会导致许多严重的副作用，例如血压升高、血栓性静脉炎、恶心呕吐和过敏。此外，选择合适的抗贫血疗法也存在困难。

已经证明，每4小时服用半片低剂量单相COC（Marvelon，Regulon，Rigevidon，Zhanin）直至完全止血具有很高的效率。这是基于以下数据：口服药物后3-4小时，血液中COC的浓度达到最高，并在接下来的2-3小时内显着降低。在这种情况下，炔雌醇的总止血剂量为60至90微克，比该药物的传统使用剂量低3倍以上。在接下来的几天中，COC的每日剂量每天减少1/2片。当将每日剂量减少到1片时，建议继续服用该药物，同时考虑到血红蛋白水平。通常，从激素止血开始的第一天开始，COC摄入的第一个周期的持续时间不应少于21天。服用COC的前5-7天，子宫内膜厚度可能会暂时增加，继续治疗后，子宫内膜厚度会消退，且不会出现出血。

随后，为了调节月经节律并预防子宫出血复发，该药物按照COC的标准方案给药（21天疗程，每疗程间隔7天）。所有按照所述方案服药的患者均表现出良好的耐受性，且无副作用。

有证据表明，在大量子宫出血和月经周期第二阶段月经过多的情况下，使用低剂量的孕激素效率低。

对于大量出血的患者，每 2 小时或每天 3 次使用大剂量孕激素（甲羟孕酮 5-10 毫克、微粒化孕酮 100 毫克或地屈孕酮 10 毫克）直至出血停止是有效的。对于月经过多的情况，可以在第 2 期（NLF 病例）每天服用 5-10-20 毫克甲羟孕酮，或者在月经周期的第 5 天至第 25 天（排卵性月经过多）每天服用 10 毫克。对于无排卵性子宫出血患者，应在月经周期的第二期在连续使用雌激素的背景下开具孕激素。可以在连续雌激素治疗的背景下，每月 12 天使用微粒化孕酮，每天 200 毫克。为了随后调节月经周期，在周期的第二阶段开出孕激素[黄体酮（utrogestan）100毫克，每天3次，地屈孕酮（duphaston）10毫克，每天2次]，持续10天。

抗同种异体毒性药物止血效果显著，已得到证实。Traumeel C（2.2 毫升）和 ovaryum compositum（2.2 毫升）每 4 小时用注射器肌肉注射一次。Gyneko-hel 和 valerianachel 以酒精溶液形式口服（每 50 毫升水各 20 滴，每日 3 次）。开始使用抗同种异体毒性药物后 12-18 小时即可止血。

在激素止血的背景下持续出血是进行宫腔镜检查以明确子宫内膜状况的指征。

所有青春期子宫出血患者均需服用铁制剂，以预防和预防缺铁性贫血的发生。硫酸铁与抗坏血酸联合使用，每日可为患者提供100毫克二价铁（Sorbifer Durules），其高效性已被证实。硫酸铁的每日剂量应根据血清血红蛋白水平进行选择。缺铁性贫血患者正确选择和充分服用铁剂疗法的标准是出现网织红细胞危象，即服用含铁药物后第7-10天网织红细胞数量增加3倍或更多。抗贫血疗法至少持续1-3个月。合并胃肠道疾病的患者应谨慎使用铁盐。此外，其他选择包括芬诺尔（fenuls）、塔迪费隆（tardiferon）、铁复合物（ferroplex）、铁-福伽玛（ferro-folgamma）和麦芽铁（maltofer）。

如果出现复发性或持续性（超过2个月）子宫出血，在单独诊断性刮宫后检测到不可接受浓度的致病菌群或机会性菌群，则应根据阴道或宫颈管菌群对抗生素的敏感性进行抗菌治疗。大环内酯类：罗红霉素（rulid）150毫克，每日2次，疗程7-10天；交沙霉素（vilprofen）150毫克，每日2次，疗程7-10天；或氟喹诺酮类：氧氟沙星200毫克。

每日 2 次，连续 7-10 天，或一组头孢菌素：头孢曲松（lendacin）1 g 每日 2 次，连续 5 天，或一组青霉素：阿莫西林克拉维酸钾 625 毫克

每日3次，共7天；或甲硝唑（Metrogil）0.5% 100毫升静脉滴注，每日1次，共3天。此外，还需开具抗原虫药或抗真菌药[氟康唑（Diflucan，Mycosyst）150毫克，一次；制霉菌素500,000 IU，每日4次，共10-14天；酮康唑（Nizoral）200毫克，每日1次，共7天]。替代疗法可能包括

应使用复合抗同种异体毒性药物（Gynecohel 每日 3 次，每次 10 滴，疗程 3-6 个月；Traumeel C 1 片，每日 3 次，疗程 3 个月；Mucosa compositum 2.2 毫升，肌肉注射，每周 2 次，疗程 3 个月；Metro-Adnex-Injel 2.2 毫升，肌肉注射，每日 2 次，疗程 3 个月）。

青春期子宫出血治疗的第二阶段包括旨在调节月经周期和防止出血复发的治疗，以及考虑到个人特点、青春期子宫出血的类型和形式来纠正身体和精神障碍。

• 纠正饮食行为（足够热量和多样化的营养）。
• 遵守作息制度，强化锻炼。
• 姿势矫正（如有必要）。
• 感染灶的卫生处理。
• 非药物抗复发疗法：针灸、磁疗、电针。
• 维生素疗法。
• 复杂的抗同种毒性疗法。
• 旨在改善中枢神经系统功能的治疗。

维生素疗法：维生素和矿物质复合物；周期性维生素疗法：谷氨酸 0.5-1 克，每日 2-3 次，维生素 E 200-400 毫克，叶酸 1 毫克，每日 3 次，在预期的周期第 2 阶段持续 10-15 天，抗坏血酸 0.5 克，每日 3 次，在预期的周期第 2 阶段持续 10-15 天，镁 B6 1 片，每日 2-3 次，持续 3 个月，每年 2 次。

综合抗同种毒素疗法。该疗法的实施需要考虑在发病机制中起主导作用的调节系统、特定患者疾病发病机制中涉及的调节系统、病理症状在这些系统之间的分布，以及对受损程度最大的主要“引流”系统的识别。

辅酶复合片、泛醌复合片、扁桃体复合片、卵巢复合片，每周2次，每次2.2毫升肌肉注射，持续2.5-3个月，妇科乐10滴，每日3次，戈美拉唑SN10滴，每日3次。

如果胃肠道排水功能受损（便秘，腹泻，胀气和其他症状 - Nux Vomica-Homaccord 10 滴，每日 3 次，Mucosa Compositum 2.2 毫升，每周 2 次肌肉注射，主要用于结肠功能受损的情况；Duodenohel - 用于小肠功能受损的情况；Gastricumel - 用于胃功能受损的情况。如果肾脏排水功能受损：Populus Compositum SR，Renel，Berberis-Homaccord，Solidago Compositum S，Aesculus Compositum。如果肝脏排水功能受损：Hepel，Hepar Compositum，Curdlipid，Cheledonium Homaccord，Nux Vomica-Homaccord，Leptandra Compositum。如果皮肤排水功能受损：PsoriNohel H，Traumeel S，Cutis Compositum。通过控制体液间质运输和恢复淋巴系统的正常状态，从病理病灶中清除同种毒素的主要抗同种毒素药物是淋巴肌醇，每天3次，每次10滴。

旨在改善中枢神经系统功能的治疗：长春西汀（cavinton）1-2 mg/kg/天，桂利嗪8-12.5 mg/天，1-2次/天，己酮可可碱（trental）10 mg/kg/天，甘氨酸50-100 mg/天，2-3次/天，持续1-2个月，吡拉西坦（nootropil）50-100 mg/天，1-2次/天，从2-3周到2个月，苯妥英（diphenin）1-2片/天，持续3-6个月，卡马西泮（finlepsin）1/2片/天，2次，持续2-4周。

抗同种毒性药物：缬草素，10 滴，每天 3 次 - 如果以精神情绪激动症状为主，神经性药物 - 如果以抑郁症状为主，1 片，每天 3 次，大脑复合物 2.2 毫升肌肉注射，每周 2 次，持续 3 个月，眩晕药，10 滴，每天 3 次。

功能性子宫出血治疗的疗效评价

子宫出血治疗中同样重要的一个环节是评估和确定所提治疗方法的低效性。在评估后续临床结果的可能变化时，最可接受的结果不仅是止血，而且还要考虑恢复规律的月经周期。

有证据表明，在低雌激素血症背景下发生子宫出血的患者中，复发的可能性最高。在非激素治疗方案中，获得了最高的治疗效果评估，对于青春期所有类型的子宫出血，获得最佳疗效的概率（根据随访数据）为75%至90%。

激素治疗的临床意义仅在服用COC且未出现复发的情况下，且剂量达到充分水平时才得以体现。在雌激素水平正常的患者中，此类治疗最容易导致月经周期不规律。在雌激素水平低的患者中，COC治疗后期，出现月经周期不规律和复发的可能性较高。

对于青春期患有各种类型月经周期功能紊乱的患者，使用孕激素治疗是成功率最低的治疗方法。雌激素过多症患者的复发率最高。

考虑到青春期子宫出血的典型和非典型类型，有证据表明，非典型子宫出血患者复发的可能性较低。在非激素治疗的情况下，不仅未发现复发病例，而且也未发现月经不调的病例。COC 和孕激素的疗效也相当高。

对于典型子宫出血，所有治疗方案的有效性均显著低于非典型子宫出血。使用孕激素的效果最差（复发概率高）。使用COC的远期结果显示，月经不调的概率最高。

所实施治疗的负面和不完全令人满意的效果不仅与特定治疗措施的使用有关。从临床角度来看，由于随机的、不受控制的因素，治疗效果可能无效，这些因素很可能决定了患者对所选治疗方法的抵抗力。同时，不可否认的是，医生在评估自身经验时，必须明确可控因素对治疗质量的影响，包括与对该病理的病因和发展机制了解不完全相关的因素，以及基于对临床表现的错误解读和对使用特定治疗方法的“普遍接受的”误解的因素。一些可控因素包括决定青春期子宫出血类型的临床和亚临床体征。根据功能障碍形成的一般原则，使用对“失调”功能系统的任何元素具有特定作用的药物都是不合适的。任何恢复自我调节的程序都应与系统的所有组成部分有机地相互作用，而不是选择性地作用于其中任何一个。即使是特定的外部效应也必然会引起非特异性的全身反应，并且还可能产生加剧整个系统协调活动紊乱的效果。因此，恢复措施应从使用对整个身体产生积极影响的、最不具特异性的效应开始。在实践中，医生必须解决双重问题。当发生可能导致严重并发症的子宫出血时，临床医生必须首先使用特异性方法消除这种“目标症状”的病因。然而，即使该治疗方法被证明对止血非常有效，其使用在未来也并非完全合理。非特异性方法的优势的一个明显例证是，在使用各种治疗方法的情况下，对青春期不同类型和形式的子宫出血进行结果选择的可能性分析。

功能性子宫出血的外科治疗

在宫腔镜下刮除女孩的体表黏膜和宫颈黏膜（单独）的情况非常少见。手术治疗的适应症包括：

• 急性大量子宫出血，尽管药物治疗仍无法停止；
• 存在子宫内膜和/或宫颈管息肉的临床和超声症状。

如果需要切除卵巢囊肿（子宫内膜样囊肿、皮样囊肿、卵泡囊肿或黄体囊肿持续超过 3 个月），或需要明确子宫附件区域有体积形成的患者的诊断，则需要进行治疗性和诊断性腹腔镜检查。

与其他专家会诊的指征

• 如果怀疑有甲状腺病变（甲状腺功能减退或亢进的临床症状、触诊时发现甲状腺弥漫性肿大或结节形成），则需要咨询内分泌科医生。
• 咨询血液科医生 - 在青春期月经初潮时出现子宫出血，出现频繁流鼻血的迹象，出现瘀点和血肿，割伤、伤口和手术操作出血增加，发现出血时间增加。
• 咨询肺结核专科医生 - 如果在青春期出现子宫出血，且出血持续很长时间且体温偏低，呈非周期性出血，常伴有疼痛症状，泌尿生殖道排出物中没有致病感染因子，一般血液检查中淋巴细胞相对或绝对增多，结核菌素试验呈阳性。
• 咨询治疗师——针对青春期子宫出血以及慢性全身性疾病，包括肾脏、肝脏、肺、心血管系统等疾病。
• 咨询心理治疗师或精神科医生——针对所有青春期子宫出血患者进行心理治疗矫正，同时考虑到心理创伤情况的特点、临床类型和个人对疾病的反应。

丧失工作能力的大致时间

在无并发症的情况下，该疾病不会造成永久性残疾。可能的残疾期（10至30天）可能是由于缺铁性贫血的临床表现严重，伴有长时间或大量出血，以及需要住院进行手术或激素止血。

进一步管理

青春期子宫出血患者需要每月进行一次持续的动态监测，直至月经周期稳定，之后可将检查频率限制为每3-6个月一次。盆腔器官超声检查应至少每6-12个月进行一次，脑电图检查应在3-6个月后进行。所有患者都应接受关于如何记录月经周期和评估出血强度的培训，这将决定治疗的有效性。

应告知患者纠正和维持最佳体重（无论是体重不足还是过重）以及规范工作和休息模式的可取性。

患者须知

• 工作和休息制度正常化。
• 均衡饮食（饮食中必须包含肉类，尤其是小牛肉）。
• 强化和体育锻炼（户外游戏、体操、滑雪、滑冰、游泳、舞蹈、瑜伽）。

预报

大多数青春期女孩对药物治疗反应良好，并在第一年内出现完整的排卵月经周期和正常的月经。在存在止血性疾病或全身性慢性疾病的情况下，青春期子宫出血的预后取决于现有疾病的代偿程度。如果女孩在15-19岁时持续超重且反复出现青春期子宫出血，则应将其纳入子宫内膜癌的高危人群。