痴呆症治疗

治疗行为障碍的第一步是确定其性质、可能的原因和并发症。治疗计划基于行为变化的强度、持续时间和频率。照护者的沟通方式可能会加剧行为障碍。例如，患者可能无法理解复杂的短语。在这种情况下，应鼓励照护者使用更短、更简单的短语，这或许可以消除行为问题，并使其他方法变得不必要。不当行为可能会引起注意，并减少患者的孤立感。如果照护者意识到患者的不当行为会因关注度增加而无意中得到强化，则需要采取其他方法来减少患者的孤立感。

如果可能，应从患者基本需求的角度分析其行为。例如，如果患者不断询问是否到了午餐时间（无论实际时间是几点），那么这很容易用饥饿来解释。患者想在花盆里方便的愿望则比较难以理解，但可以解释为，例如，患者对厕所的恐惧，因为当他走进厕所，看到镜子里的自己时，他会以为厕所里还有人。

不当行为也可能由伴随的躯体疾病引起。对于痴呆症患者来说，病情恶化可能由疼痛、便秘、感染和药物引起。痴呆症患者通常无法描述自己的不适，也无法通过改变行为来表达不适。痴呆症患者的不当行为也可能由伴随的精神疾病引起。

治疗行为障碍的方法可能旨在改变患者的刺激水平。可以与患者谈论他的过去，由于长期记忆相对完整，患者通常能清晰地记得过去。神经心理学检查或全面的临床访谈可以揭示患者保留的神经心理功能，而尝试让患者专注于那些仍然强大的功能。当患者的日常活动严格遵循规律时，行为障碍的发生率通常会降低。应控制患者的活动量，以确保最佳的刺激水平。从这个角度来看，经验表明，职业疗法是矫正老年人行为障碍的有效方法。

痴呆症患者的精神病性障碍可能表现为妄想或幻觉。患者的妄想推理常常与“偷东西的人”有关。这种病理性吝啬行为的一个可能原因是，患者试图通过虚构来解释记忆丧失导致的问题。例如，如果寻找某件物品无果，患者就会认定该物品被盗。认同障碍是痴呆症患者的另一种常见障碍。它可能表现为“这房子不是我的”或“我的配偶其实是个陌生人”的病态信念。患者看着电视或看到镜子中的自己，可能会声称“房间里还有其他人”。认同障碍可以用阿尔茨海默病患者的视觉空间障碍来解释。系统性妄想在痴呆症患者中很少见，因为它们表明认知功能相对保留，尤其是抽象思维能力。在阿尔茨海默病中，视觉幻觉比听觉幻觉更常见。

抑郁综合征。先前存在的抑郁症状可能会随着痴呆症的发展而加剧。然而，抑郁症状通常在痴呆症发展后出现。无论如何，识别抑郁症状至关重要，因为治疗抑郁症可以改善患者及其护理人员的生活质量。抑郁症可以表现为烦躁不安、易怒、焦虑、消极情绪和无法控制的哭泣。尽管情感障碍的严重程度可能不足以根据 DSM-IV 标准合并重度抑郁症、双相情感障碍或其他正式诊断，但这些症状可能会使患者及其护理人员的病情恶化。在这种情况下，应开具抗抑郁药、情绪稳定剂或抗焦虑药。

睡眠-觉醒障碍。睡眠-觉醒障碍是另一个对患者及其护理人员生活质量产生负面影响的因素。如果患者睡眠不足，患者及其周围的人就会感到疲劳，从而导致其他行为症状的增加。

对于患有睡眠-觉醒障碍的患者，包括睡眠卫生措施和光疗在内的非药物措施可能有效。全面检查可能发现需要特定治疗的潜在病因，例如不安腿综合征或睡眠呼吸暂停。睡眠卫生措施包括避免白天小睡，仅在睡眠和性生活时使用床。卧室应保持舒适的温度，并避免外界噪音和光线。如果患者在 30 分钟内无法入睡，应建议患者下床离开卧室，只有再次感到困倦时才返回床边。睡前喝一杯温牛奶或洗个热水澡可能有助于诱导睡眠。应仔细检查患者的用药情况，并应排除或在早晨服用咖啡因等兴奋剂。如果患者正在服用安眠药，则应在晚上服用。利尿剂应在上半天服用。此外，患者应限制夜间液体摄入量。建议每天在同一时间睡觉和起床，无论睡眠时间长短。

光疗法在治疗睡眠障碍方面也可能有一定益处。一项初步研究对10名患有暮光定向障碍和睡眠障碍的阿尔茨海默病住院患者进行了研究，他们每天接受2小时的强光照射，持续1周。其中8名患者的临床症状有所改善。

睡眠-觉醒周期障碍的药物治疗可能涉及任何传统的助眠剂，并根据其副作用选择药物。理想的药物应该起效迅速、持续时间短，不会引起第二天的困倦，不会对认知功能产生不利影响，也不会产生依赖性。

焦虑。痴呆症患者的焦虑可能是躯体疾病、药物副作用或抑郁症的表现。在对患者进行全面检查并分析其所服用的药物后，可以决定是否开具抗焦虑药或抗抑郁药。在某些情况下，可以使用常态情绪药物。

徘徊。一种特殊的行为障碍，其危险性很大程度上取决于患者所处的位置。如果患者在市中心繁忙高速公路附近无人看管的情况下徘徊，则极其危险。但同样的患者在养老院中，在有人看管的情况下在花园里徘徊，几乎没有任何风险。必须结合徘徊的成因来考虑徘徊。它可能是某些药物的副作用。有些患者只是试图跟随路过房屋的人。有些患者试图观察远处吸引他们眼球的门或其他物体。了解患者行为的成因对于制定治疗方案至关重要。徘徊的非药物治疗包括：监督以确保患者的安全；使用身份识别腕带（“安全返回”），这些腕带可通过阿尔茨海默病协会获得。另一种治疗方法依赖于患者保留的行为模式。在出口门上或附近放置红绿灯或标志复制品可以防止徘徊。为了达到同样的目的，可以利用患者可能出现的视觉空间障碍——例如，地板上靠近出口的特殊标记（例如深色条纹）可能会被患者误认为是应该避开的凹陷或洞。此外，出口门应该用锁锁好，确保患者无法打开。分散注意力可以起到暂时的作用——可以给患者提供食物或其他能给他带来愉悦的活动。音乐也能起到类似的分散注意力的效果。

当非药物治疗效果不佳时，可使用药物。任何类型的精神药物都可能有一定的疗效。正确的药物通常需要反复试验才能找到。神经安定剂应谨慎使用，因为这些药物可能会增加患者的游荡行为，导致静坐不能。镇静剂会增加躁动不安患者的跌倒风险。初步数据显示，胆碱酯酶抑制剂可以减少阿尔茨海默病患者的漫无目的的游荡行为。

冷漠/无力。痴呆症患者也会出现冷漠和无力症状。在晚期，由于记忆力和言语障碍，患者似乎完全脱离了现实，并且完全无法照顾自己。在检查过程中，首先需要排除可逆性的无力症状，例如谵妄。排除谵妄或其他可以快速治疗的疾病后，下一步是确定无力或冷漠的病因是否是抑郁症，而抑郁症可能对精神兴奋剂治疗有反应。在这种情况下，抗抑郁药也有效，但其起效速度比精神兴奋剂慢。

选择药物来矫正行为障碍。

神经安定剂。Schneider 等人（1990 年）对多项研究进行了荟萃分析，探讨了神经安定剂对不同类型痴呆症住院患者行为障碍的疗效。结果显示，神经安定剂的疗效平均比安慰剂高出 18%（p < 0.05）。然而，这些结果应谨慎看待，因为所分析的研究对象为异质性患者样本（包括患有各种器质性脑损伤的患者），且安慰剂疗效显著。目前已有多项研究探讨了神经安定剂对痴呆症门诊患者行为障碍的疗效。然而，许多研究的价值有限，因为它们没有设置服用安慰剂的对照组，而且患者样本也存在异质性。

现有数据不足以科学地选择一种用于矫正行为障碍的神经安定剂。因此，选择药物时主要考虑副作用，而不同药物的副作用也不同。低电位神经安定剂更容易引起镇静和抗胆碱能作用以及直立性低血压。抗胆碱能作用会加重认知缺陷、引起尿潴留和便秘。使用高电位神经安定剂时，罹患帕金森病的风险更高。使用任何神经安定剂均可能出现迟发性运动障碍。个体对照研究表明，利培酮、氯氮平、奥氮平、喹硫平等新一代神经安定剂可用于矫正行为障碍，且耐受性可能比传统药物更好，但它们并非没有副作用。

目前尚无科学依据，无法确定用于矫正痴呆症行为障碍的抗精神病药物的最佳剂量。通常，老年患者应使用较低剂量，并缓慢调整剂量。经验表明，对于患有痴呆症和精神病的患者，氟哌啶醇治疗的起始剂量应为每日0.25-0.5毫克。然而，即使是这个剂量，在某些患者中也会导致严重的帕金森综合征。因此，在开始治疗或调整药物剂量后的最初几周内，必须密切监测患者的病情。通常，痴呆症患者的精神病治疗需要6至12周（Devenand，1998）。

常压药物。卡马西平在治疗痴呆症患者行为障碍方面的有效性，已得到在疗养院进行的开放和双盲安慰剂对照研究数据的支持。在一项双盲安慰剂对照研究中，卡马西平在平均剂量300毫克/天时有效，且总体耐受性良好。本研究的治疗期为5周。作者报告称，该药物在后续使用中取得了积极的效果。

丙戊酸是另一种情绪稳定剂，可能有助于治疗痴呆症患者的行为障碍。然而，其疗效仅在异质性患者群体的非对照试验中得到证实。这些研究中丙戊酸的剂量范围为240至1500毫克/天，血药浓度可达90纳克/升。镇静剂可能会限制该药的剂量。在使用丙戊酸治疗期间，应监测肝功能和临床血细胞计数。

尽管有报道称锂对部分痴呆症患者的行为障碍有益，但在绝大多数病例中均无效。由于可能出现严重副作用，因此在老年患者，尤其是痴呆症患者中使用该药物时应谨慎。一般不建议痴呆症患者使用锂盐，除非他们患有双相情感障碍。

抗焦虑药。苯二氮卓类药物对伴有行为障碍的痴呆症患者的疗效和安全性尚未得到充分研究。这些药物可能导致药物依赖、嗜睡、健忘、脱抑制和跌倒。同时，它们也可用于治疗焦虑和睡眠障碍。应优先考虑劳拉西泮和奥沙西泮，它们在体内不会形成活性代谢物。

丁螺环酮是一种非苯二氮卓类抗焦虑药，无成瘾性，但可能引起头痛和头晕。目前尚未开展丁螺环酮对伴有行为障碍的痴呆症患者的对照研究。一项研究比较了氟哌啶醇（1.5 毫克/天）和丁螺环酮（15 毫克/天）对疗养院中 26 名躁动患者的疗效。丁螺环酮可减轻焦虑和紧张情绪。两组患者均表现出行为恢复正常的趋势，但该研究未设安慰剂对照组。

唑吡坦是一种非苯二氮卓类催眠药。据报道，低剂量唑吡坦可减少痴呆症患者的躁动（Jackson等人，1996）。然而，尚未开展唑吡坦治疗行为障碍的对照试验。

抗抑郁药。曲唑酮是一种α2-肾上腺素受体和5-HT2受体拮抗剂，常用于抗抑郁。多份报告指出，每日剂量高达400毫克时，该药物可以减少躁动和攻击行为。一项曲唑酮和氟哌啶醇的双盲对照研究证明了两种药物的有效性。曲唑酮在降低消极情绪、刻板行为和言语攻击行为的严重程度方面比氟哌啶醇更有效。服用曲唑酮的患者退出研究的几率低于服用氟哌啶醇的患者。该研究没有设置安慰剂对照组。此外，一些服用曲唑酮的患者出现了谵妄。其他副作用，如直立性低血压、嗜睡和头晕，也限制了曲唑酮的使用。

选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRI)。选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRI) 被广泛用于纠正痴呆症患者的行为障碍。其减少躁动的能力已得到充分研究。研究表明，阿拉普拉克拉、西酞普兰和舍曲林在治疗行为障碍方面有效。同时，氟伏沙明和氟西汀在治疗痴呆症患者行为障碍方面的有效性尚未得到研究证实。需要对这类药物进行更多研究，以明确其在治疗行为障碍中的作用。

β受体阻滞剂。公开研究表明，每日剂量高达520毫克的普萘洛尔能够降低器质性脑损伤患者的躁动症状。然而，心动过缓和动脉低血压可能会阻碍该药物达到有效剂量。一些数据显示，胃舒利康可能与普萘洛尔一样有效，但没有这些副作用。需要更多研究来证实β受体阻滞剂的这种作用。然而，目前可以推荐它们用于纠正痴呆症患者的躁动症状。

激素：一项针对患有痴呆症的男性的小规模开放标签研究表明，结合雌激素和醋酸甲羟孕酮可以减少攻击性行为。