行走障碍的治疗

步态障碍的治疗

在步态障碍的治疗中，针对潜在疾病的治疗措施至关重要。识别并纠正所有可能影响步态的其他因素至关重要，包括骨科疾病、慢性疼痛综合征和情感障碍。有必要限制可能加重步态的药物（例如镇静剂）的摄入。

步态障碍的非药物治疗

旨在训练开始行走、转身、保持平衡等技能的治疗性体操至关重要。认识到主要缺陷，可以开发一种通过连接完整系统来弥补的方法。例如，可以推荐一套中国体操“太极”的特殊练习，以增强姿势稳定性。对于多感觉功能障碍，矫正视觉和听觉功能、训练前庭器官以及改善照明（包括夜间照明）都是有效的。

对于某些患者，使用视觉提示或有节奏的听觉指令进行步态矫正、在跑步机上进行步行训练（需特殊支撑）等方法均有效。规律的、可行的体育锻炼有助于预防活动受限带来的后果（例如缺乏活动导致的肌肉萎缩、骨质疏松、心血管系统代偿能力下降），从而避免恶性循环，并使后续康复更加复杂。开展教育项目，教导患者如何避免跌倒、如何预防跌倒造成的伤害以及如何使用矫形器（例如各种拐杖、助行器、特制鞋、矫正姿势的器械等），可以显著改善患者的生活质量。

步态障碍的药物治疗

药物治疗取决于步态障碍的病因。使用多巴胺能药物治疗帕金森病时，疗效最佳。在左旋多巴的作用下，帕金森病患者的步长和行走速度会显著增加，尤其是在疾病早期，此时步态障碍主要依赖于肢体运动减少和僵硬。随着病情进展，由于姿势不稳和中轴性运动障碍的加重，治疗效果会降低。这些障碍主要依赖于非多巴胺能机制，且对左旋多巴具有相对的抵抗力。如果在“关”期出现僵硬，则旨在延长“开”期持续时间的措施是有效的，例如多巴胺受体激动剂和儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂。如果在“开启”期出现相对罕见的冻结症状，可能需要减少左旋多巴的剂量，但可以通过增加多巴胺受体激动剂的剂量、添加MAO-B抑制剂或金刚烷胺、教授克服冻结症状的技巧、使用视觉提示和节律性听觉信号进行步行训练以及纠正伴随的精神病理学变化（主要使用抗抑郁药）来弥补。对开始使用左旋多巴或普拉克索治疗的帕金森病患者的长期观察表明，早期使用左旋多巴与冻结风险降低相关。还应注意，早期和长期使用MAO-B抑制剂可降低冻结的发生频率，并有助于纠正已经发生的冻结。纠正直立性低血压可能非常重要。左旋多巴制剂也可能对与帕金森病相关的其他疾病（例如血管性帕金森病或多系统萎缩）有用，但其效果充其量只是中等和暂时的。有个别病例描述了在 MAO-B 抑制剂（司来吉兰和雷沙吉兰）和金刚烷胺的影响下，对左旋多巴有抵抗力的冻结和其他步态障碍得到改善。

矫正舞蹈症、肌张力障碍、肌阵挛和其他锥体外系运动功能亢进症可能有助于改善行走功能，但考虑到可能产生的副作用，应谨慎使用相应的抗运动障碍药物。例如，对于亨廷顿舞蹈症患者，神经安定剂可能会减轻运动功能亢进症，但由于运动迟缓和镇静作用的增加，反而会导致活动能力下降——在这种情况下，金刚烷胺是首选药物。对于下肢肌张力障碍患者，局部使用肉毒杆菌毒素治疗可能有效。

例如，对于脑瘫患者，减少痉挛（使用肌肉松弛剂或肉毒杆菌毒素注射）可以显著改善其行走功能。然而，对于中风患者，小腿肌肉张力增高可能产生代偿作用，而使用解痉药消除其张力会导致行走困难。因此，解痉药的使用不应仅仅侧重于降低肌张力，而应侧重于增强患者的活动能力，并配合物理康复治疗。对于重度痉挛性下肢瘫痪（例如脊髓损伤后）或重度痉挛性偏瘫患者，使用特殊泵持续鞘内注射巴氯芬可以改善运动功能。

原发性（整合性）步态障碍的药物治疗仍未得到充分发展。据日本神经病学家称，使用去甲肾上腺素前体L-苏式-3,4-二羟基苯丝氨酸（L-DOPS）可以减轻血管性和某些退行性脑损伤中步态起始障碍的严重程度，这与去甲肾上腺素能通路激活脊髓发生器机制的实验数据一致。多项研究表明，金刚烷胺（一种阻断NMDA-谷氨酸受体的药物）对患有血管性脑病且伴有额叶失智症且对左旋多巴药物耐药的患者有效。在存在失用症迹象的情况下，该药物无效。

对于认知障碍和痴呆症患者，矫正认知障碍（主要通过提高注意力和专注力）可以改善活动能力，并提高康复方法的有效性，但认知增强剂在这方面的有效性仍知之甚少。对于存在对跌倒的非理性恐惧的患者，选择性血清素再摄取抑制剂可能有效，尤其是与运动疗法和理性心理治疗相结合。

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步态障碍的手术治疗

步态障碍的外科治疗可能包括骨科干预、脊髓型颈椎病的脊髓减压术、正常血压性脑积水的分流手术以及锥体外系综合征患者的立体定向手术。对于帕金森病患者，通过将电极引入丘脑底核进行深部脑刺激可以改善步态。研究还显示，刺激苍白球外侧节段可以改善步态，而刺激苍白球内侧节段（通常可改善帕金森病的其他表现）则可能使步态恶化。低频刺激脚桥核在改善步态方面最有希望，但迄今为止，仅在少数帕金森病患者中证明了其有效性。对于全身性和节段性肌张力障碍（特发性和多系统退化框架内，例如 Hallervorden-Spatz 病），通过对苍白球内侧节段进行双侧刺激可以取得显著效果，显著改善步行能力。