子宫附件炎症的诊断

急性肢体损伤的诊断基于病史资料、病程特征、临床结果、实验室和仪器研究方法。

病史

在研究患者病史时，应关注性生活特征、既往宫颈诊断和/或治疗干预、终止妊娠、生殖器手术、宫内节育器使用情况及使用时长。有必要明确疾病的发病与月经周期之间的可能联系：感染发展至脱屑期。如果病史中存在具有相似临床表现的疾病，则应明确病程持续时间、治疗方案和疗效、诱发因素（低体温、疲劳等）、是否存在月经周期紊乱和不孕症。

患有急性输卵管炎或输卵管卵巢炎的患者会抱怨下腹部有不同程度的疼痛，其特征是放射到骶骨、下背部和大腿内侧，很少会放射到直肠。疼痛出现得非常突然或在几天内逐渐加剧。在 60-65% 的病例中，女性会报告体温升高和病理性阴道分泌物：血性、浆液性、脓性。畏寒症状应提醒医生注意附件可能存在化脓性病变，反复畏寒则可证实这一判断。许多患者在疾病开始时会抱怨呕吐，但反复呕吐往往表明感染已扩散到附件之外。尿频疼痛症状可能表明特定感染（淋球菌、衣原体、支原体）引起的附件炎症。

检查

非化脓性急性输卵管炎或输卵管卵巢炎患者病情相对良好。通常无中毒症状。皮肤和黏膜颜色无变化。舌质湿润。脉搏与体温相符。血压在正常范围内。下腹部触痛，但无腹膜刺激症状。

如果附件出现化脓性病变（输卵管积脓、输卵管脓肿、输卵管卵巢形成或输卵管卵巢脓肿），患者的一般状况会被评估为重度或中度。皮肤颜色根据中毒严重程度而呈苍白、紫绀或灰白色。脉搏频繁，但通常与体温相符，如果脓肿微穿孔进入腹腔，则体温与脉搏之间会出现差异。

由于体积指数的变化，有出现低血压的趋势：循环血液、血浆和红细胞的体积减少。

舌苔湿润。腹部柔软，下腹部可观察到中度肿胀。无穿孔风险时，未发现腹膜刺激症状，但下腹部触诊通常疼痛。通常可触及源自盆腔器官的组织。由于输卵管卵巢脓肿与肠管融合，肿瘤触诊边界高于叩诊边界。

用窥器检查阴道和宫颈时，可检测到脓性、浆液性脓性或血性分泌物。双手合诊的结果取决于附件炎症的阶段、受累程度和持续时间。在急性浆液性输卵管炎的早期阶段，可能无法确定输卵管的结构变化；仅可观察到输卵管所在区域的疼痛以及子宫移位时疼痛加剧。该过程的进展导致炎性组织水肿增加，并开始触诊到柔软、疼痛的输卵管。如果输卵管伞毛粘连在一起，输卵管的间质部分被堵塞，炎性渗出物就会积聚在管腔中：形成输卵管囊。这些囊状结构通常具有反刍物的外观，可在子宫体的侧面和后方触诊到。输卵管和卵巢同时参与炎症过程，导致形成形状不规则、质地不均匀的单一聚集物。对于长期输卵管卵巢炎恶化且未伴有内源性感染的患者，双合诊检查可发现增厚、略微活动、中度疼痛、粘稠的附件。此类病例的特征是小骨盆侧壁有剧痛，提示有盆腔神经节炎。对于附件化脓性炎症，双合诊检查可发现子宫略微增大，伴有疼痛，尤其是当子宫混合时，通常会融合成一个增大的单一聚集物，并伴有增大的附件。在某些情况下，可以在子宫侧面和后方分别触诊到增大的甑状附件。很多时候，由于疼痛剧烈，无法获得有关附件状况的清晰数据。但应注意的是，炎症缓解期附件化脓性炎症的特征是轮廓较清晰，质地致密，有一定的活动性，疼痛较明显。在炎症急性期，附件形态轮廓不清，质地不均匀，通常静止不动，与子宫紧密相连，疼痛剧烈，子宫及附件周围组织呈糊状。

实验室检查

强制性血液检测，包括疾病动态检查，有助于确定炎症过程的严重程度。白细胞计数增高超过9·10 ⁹ /升，血沉超过30毫米/小时，C反应蛋白阳性（-+-+）。唾液酸含量超过260单位，血清中结合珠蛋白含量增高至4克/升（正常值为0.67克/升），白蛋白-球蛋白系数降低至0.8。

尿液分析可揭示肾脏病变的早期征象，即所谓的孤立性尿道综合征。输卵管卵巢脓肿患者的表现为蛋白尿不超过1g/L，尿白细胞在视野内15-25μm范围内；镜下血尿；出现1-2个透明和/或颗粒状柱状物。尿道综合征的出现与中毒、排尿障碍有关，在某些情况下，还提示不合理的抗生素治疗。

仪器诊断

经腹超声扫描是当今妇科临床中常用的检查方法。在许多情况下，它有助于诊断内生殖器官的急性炎症过程，但如果发炎的输卵管略微扩张、小骨盆内有广泛的粘连或患者前腹壁肥胖，则超声图的解释会很困难。在急性输卵管炎中，即使输卵管能够被看到，它们看起来也像是细长的、形状不规则的单腔液体，内部结构均匀，管壁较薄，位于子宫侧面或后方。输卵管积脓的管壁轮廓清晰，回声强度中等，脓性渗出液回声阴性。由于输卵管脓肿和卵巢肿瘤的超声图像相似，均呈圆形，回声密度降低，包膜较清晰，因此几乎不可能通过超声对它们进行鉴别诊断。输卵管卵巢脓肿定位为形状不规则的多腔结构，轮廓不清晰。经阴道超声造影技术应用于妇科临床后，将能够更准确地评估内生殖器官的状况。借助这种方法，可以确定输卵管不同部位和卵巢结构的细微变化，识别变异附件之间的边界，了解其中渗出液的性质，并详细研究输卵管卵巢脓肿的结构。

腹腔镜检查被广泛用于诊断子宫附件急性炎症性疾病。它不仅可以明确诊断并确定输卵管和卵巢的损伤程度，还可以获取细菌学和细菌学检查材料，分离粘连，清除脓液积聚，确保抗生素输送至病灶等。腹腔镜检查的风险在于感染传播的可能性，这在一定程度上限制了其应用。建议仅在病因不明的急腹症，且临床表现以子宫附件急性炎症为主的情况下才使用此方法。事实证明，这种方法非常合理，并帮助作者在69.8%的病例中确认了附件存在炎症。 16% 的患者确诊为外科病理，4% 的患者确诊为异位妊娠、卵巢卒中、卵巢肿瘤蒂扭转，10% 的患者未发现盆腔器官病理。我们运用腹腔镜检查诊断子宫附件炎症的经验，使我们完全认同作者的观点。

腹腔镜图片可以清晰地显示小骨盆内炎症的性质和扩散情况。输卵管充血、水肿，运动无力，游离壶腹部流出浑浊的分泌物，提示存在急性卡他性输卵管炎。化脓性输卵管炎的浆膜上可见纤维素性或纤维素性脓性沉积物，以及从管腔流出的脓液。输卵管呈壶腹部扩大，壶腹部封闭，提示存在盆腔腹膜炎。盆腔腹膜炎的诊断依据为壁层和脏层腹膜充血，并伴有出血、纤维素性和/或脓性沉积物；子宫后腔有浑浊、出血性或脓性积液。当输卵管积脓或输卵管卵巢结构破裂时，可以看到穿孔；在广泛粘连的情况下，这种并发症表现为从改变的附属物区域流出的大量脓液。

腹腔镜图片共5张：急性卡他性输卵管炎；卡他性输卵管炎合并盆腔腹膜炎；急性化脓性输卵管卵巢炎合并盆腔腹膜炎或弥漫性腹膜炎；化脓性炎性输卵管卵巢形成；输卵管积脓或输卵管卵巢形成破裂、弥漫性腹膜炎。

对临床医生来说，识别导致急性炎症过程的微生物因素尤为重要。为此，建议更广泛地使用快速诊断方法：对原生组织涂片进行光学和荧光显微镜检查、在透射紫外线下检查化脓性渗出物、气相色谱法和间接免疫荧光法。通过培养研究方法（包括传统方法和严格的厌氧技术）可以更准确地了解疾病的病因。在细菌学研究上投入的时间将体现在获得结果的准确性上，从而确保能够有效地纠正抗菌治疗。然而，应该记住，细菌学检测结果的可靠性不仅取决于实验室服务人员的专业水平，还取决于临床医生采集材料的准确性。炎症过程的真正病因取决于在开腹手术或腹腔镜检查中直接从炎症部位采集的渗出液的研究结果。通过阴道后穹窿穿刺获取的材料的研究可靠性较低。

鉴于衣原体在子宫附件急性炎症病因中的作用日益增强，在使用现有的细胞学和血清学诊断方法进行检查时，有必要考虑到这一事实。旨在确定淋球菌感染可能性的细菌学和细菌学研究仍然具有重要意义。

因此，通过彻底研究病史、评估一般状况和妇科检查数据以及实验室检查（临床和生化血液和尿液检查、渗出液和脓液的细菌学和细菌镜检查）、使用超声波以及必要时进行腹腔镜检查，可以准确诊断子宫附件的急性炎症，确定病程的严重程度和程度、病原体的性质，从而进行适当的治疗。