腹痛诊断

当出现急性剧烈腹痛时，全科医生面临的任务并非确定疾病分类诊断，而是立即评估疾病的紧急程度以及是否需要紧急外科手术。解决这个问题是外科医生的特权，但全科医生会做出初步结论。如果情况的紧急程度不明显，则需要进行初步诊断，提供协助，并制定进一步诊断措施的计划，这些措施可能在门诊或住院进行，具体情况取决于患者的具体情况。

这些问题的解决，首先要通过问询和体检。

询问患者时，应询问以下问题：

1. 腹痛发生的时间、持续时间；
2. 疾病是如何发展的——突然还是逐渐发展的；
3. 疼痛的可能原因是什么——食物质量差、受伤、药物、腹部器官、胸部、脊柱的既往疾病；
4. 腹痛的定位、放射和患病率如何（局部、弥漫性）；
5. 腹痛的强度和性质是什么：剧烈的、隐隐的、绞痛的、短期的、长期的、持续性的等等；
6. 伴随症状是什么：发烧、呕吐、腹泻、便秘和胀气。

客观检查应评估患者的一般状况：卧位和行为、面部、舌象、肤色、呼吸频率和脉搏、血压；并进行肺、心脏和血管听诊。检查腹部时，应了解腹部的形状、大小、是否参与呼吸活动、疼痛程度、肌肉紧张程度、腹膜症状和蠕动音。应进行轻柔细致的触诊，并采用更合理的技术，例如，可用腹部轻叩代替Shchetkin-Blumberg综合征，并通过咳嗽来识别肌肉保护。通过问诊和客观检查，我们可以区分内脏疼痛与空腔器官疾病，以及躯体疼痛与腹膜壁层刺激。

在对患者进行检查时，应使用能够确保足够可靠性的诊断方法，即从方法的敏感性和特异性角度确保结果的可靠性；降低患者风险，降低时间成本。后者在紧急情况下尤为重要。首先，详细的问诊和客观检查能够满足这些要求，这些方法比任何仪器和实验室检查都更有价值，并且在大多数情况下，能够确定诊断或决定患者治疗策略。

目前，对此类患者进行补充检查的主要且最有用的方法是内镜检查（可能进行活检）、超声检查和实验室检查。实验室检查包括常规血液检查（白细胞增多！）、血液淀粉酶、碱性磷酸酶、血糖和胆红素检测。X光检查通常只能提供可能的数据，因此最好将其用于特殊情况：如果怀疑有机械性肠梗阻（该方法的敏感性为98%）、空腔器官穿孔（60%）、结石（64%），则仅考虑阳性结果。

根据对急性腹痛患者的临床检查，有 3 种可能的替代解决方案：

• 紧急住院；
• 计划住院；
• 门诊观察、检查。

所有出现腹膜炎、肠梗阻或肠系膜血栓症状的患者均需首先紧急住院至外科。其次是出现剧烈、长期或复发性疼痛的患者，尤其是伴有炎症和/或心血管疾病症状的患者，包括疑似急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎的患者。

其余患者的“紧急程度”较低，通常需要安排住院治疗，在治疗科室进行，或者像慢性疼痛一样，在门诊进行检查。这类患者包括胆结石或尿路结石患者、急性胃肠炎患者，以及可能引起急性疼痛但不引起急腹症的腹部外疾病患者。

为了避免许多不必要的研究，重要的是要考虑使我们能够区分器质性肠道病理和功能性肠道病理的回忆信息。

症状的快速发展和进展提示存在器质性疾病。肠易激综合征患者的腹泻、排便频繁伴有疼痛以及明显的腹胀症状比器质性疾病更常见。腹部饱胀感、排便不尽感以及粪便带黏液等症状往往是确诊的关键。考虑到这些体征有助于对中青年患者进行诊断。对于老年人，则需要根据既往病史和检查数据进行全面的胃肠科检查。

功能性和器质性肠道病理的鉴别诊断

符号	肠易激综合症	器质性肠道疾病
年龄	不到50岁	50岁以上
病史持续时间	年	月份
疼痛的特征	弥漫性、可变的定位和强度	明显局限性，常为阵发性，夜间发作，短期
联系	有心理情绪因素	与食物一起
排便	在早晨	晚上
大便也有血	不	或许
体重减轻	不	可用的
精神植物性障碍	有	通常没有
验血	无特殊功能	贫血、血沉增加

如果有器质性肠道疾病的征象，应排除肠癌、非特异性溃疡性结肠炎、末端回肠炎（克罗恩病）和结肠憩室炎。这些疾病都有一些共同的症状：虚弱、体重减轻、发热、便血、贫血、白细胞增多和血沉加快。

非特异性溃疡性结肠炎和末端回肠炎具有特征性的腹部外表现：关节炎、皮肤病变（结节性或多发性渗出性红斑、皮疹）、虹膜炎、淋巴结肿大。溃疡性结肠炎和憩室炎主要累及降结肠，触诊时可出现疼痛和增厚，并常伴有里急后重和肛周炎症改变。直肠指检、直肠镜检查和直肠镜检查对诊断至关重要。憩室炎可能出现肠腔狭窄、充盈缺损，需要进行黏膜活检以排除肿瘤。

末端回肠炎在年轻人中更常伴有回盲部局部症状：疼痛性融合性肠炎、瘘管、腹泻、脂肪泻、吸收不良综合征。诊断基于X射线检查（肠腔僵硬和狭窄）以及结肠镜检查及靶向活检。

肠道肿瘤表现出类似的症状，但在老年患者中更为常见，需要详细的X光和内窥镜检查。

腹痛的鉴别诊断包括以下疾病：胃和十二指肠溃疡、食管炎、胃癌、胰腺炎、胰腺癌、胆囊疾病、蠕虫感染、滥用泻药、小肠和大肠肿瘤。

在对慢性腹痛进行鉴别诊断时，需要考虑其定位，以及有无消化不良、肠道疾病和其他伴随症状。

需要强调的是，肠道疾病诊断测试的选择和顺序的指导原则是病史和客观检查的数据，每个医生，无论专业是什么，都应该拥有这些数据。

诊断腹痛时，不应忽视与内脏反射、内脏肌肉反射和内脏皮肤反射相关的疼痛。这些反射是由于受累器官的交感神经纤维将传入冲动转换到躯体神经系统相应的节段而产生的。A. Zakharyin 和 G. Ged（1989）首次描述了这种反射痛的诊断意义，并以图表的形式展示了他们的疼痛区域。通过确定疼痛区域并将其边界与给定的图表进行比较，可以推断出哪个内脏器官受到了影响。然而，不同器官的疾病也可能出现相同区域的疼痛。

因此，腹痛综合征的诊断和鉴别诊断是一项非常困难的任务。

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