动脉高血压的诊断

收集病史时，应了解患者的生活史、疾病史以及家族中心血管疾病的遗传负担，并明确亲属出现心血管病变的年龄。分析妊娠和分娩过程，以识别可能的围产期病变。

有必要了解家庭和学校中是否存在冲突情况、睡眠和休息障碍（睡眠不足），了解饮食习惯的性质，尤其要注意不规律、不均衡的营养、过量盐摄入（倾向于在已煮熟的食物中加盐）。不良习惯包括：饮酒、吸烟、服用某些药物（苯丙胺、升压药、类固醇、三环类抗抑郁药、口服避孕药）、药物和其他兴奋剂，包括植物来源的兴奋剂（食品添加剂）。有必要评估体力活动：体力不足，或者相反，体力活动量增加（体育课，可能导致运动过度劳累综合征）。

明确孩子的症状（头痛、呕吐、睡眠障碍）、血压水平和动脉高血压持续时间，并明确之前接受的抗高血压治疗。

对患者进行全面检查。需注意皮肤状况。皮肤变化可能是导致症状性动脉高血压的疾病的表现之一。咖啡牛奶斑常伴有嗜铬细胞瘤。网状青斑是结节性动脉周围炎的特征性症状。出现条纹是皮质醇增多症的特征。神经纤维瘤性结节提示可能患有雷克林豪森病。皮肤湿度增加是甲状腺机能亢进症或植物性血管性肌张力障碍综合征的特征。

检查时，颈静脉肿胀是评估静脉高压的标准之一。颈动脉听诊杂音应评估主动脉炎的可能症状，甲状腺肿大可能提示甲状腺功能减退或亢进。

听诊包括心脏区域和腹腔，以检测肾血管狭窄。需要确定外周动脉的搏动情况，以发现不对称和/或搏动减弱，从而怀疑主动脉缩窄或主动脉炎。腹部检查时，应排除占位性病变（例如肾母细胞瘤、腹主动脉瘤、多囊肾病）。主动脉或肾动脉听诊杂音可能提示存在主动脉缩窄或肾动脉狭窄。

使用 Tanner 量表进行性发育评估。

心电图是必需的诊断方法。它可以评估心房超负荷的体征和心室复合波终末部分的状况，以检测β-肾上腺素受体对儿茶酚胺的敏感性是否增强。ST段下降和T波平滑是进行奥比妥酸（剂量为0.5毫克/千克）药物测试的指征。

超声心动图检查是一种强制性的诊断方法，可以让我们识别：

• 左心室肥大的体征（室间隔及左心室后壁的厚度超过该指标分布的第95百分位数）；
• 左心室心肌质量增加（超过110g/m2 ^）；
• 左心室舒张功能受损，左心室舒张功能下降（根据经二尖瓣多普勒血流数据，舒张充盈早期峰值降低 E/A <1.0），这是稳定型动脉高血压的标准，反映了肥厚型舒张功能障碍的存在。

心脏血流动力学是根据心脏和每搏输出量指标进行评估的；总外周血管阻力是使用弗兰克-泊肃叶公式间接计算的：

OPSS =_平均血压x 1333 x 60 + MO，

其中BP为平均血流动力学动脉压（BP=1/3脉搏BP+DBP）；MO为每分钟血液循环量（MO=每搏输出量xHR）。

根据每分钟通气量和全身外周血管阻力的指标，血流动力学可分为三种类型：正常运动、亢进运动和低运动。

健康儿童血流动力学类型的特点

血流动力学类型	中心血流动力学参数
	心脏指数，l/ m2	总外周血管阻力，达因/厘米/秒*
		普通的	增加	减少
正常运动	3.1-4.6	1057-1357	>1375	<1057
多动症	>4.6	702-946	>946	<702
运动减退	<3.1	1549-1875	>175	<1549

X 射线检查实际上无法提供任何信息，除非在主动脉缩窄的情况下可以确定特定的症状 - 肋骨侵蚀。

检查眼底可发现小动脉变窄、弯曲，眼底静脉可能扩张。

必须使用临床表格来评估自主神经系统的状态，以评估初始自主神经张力、自主神经反应性（根据心脏间隔图数据）和自主神经活动支持（根据卧位测试的结果）。

对于经常出现头痛、高血压综合征临床症状的病例，需要进行脑回声图检查以排除颅内高压。

脑血流图可以检测脑血管张力紊乱和静脉回流困难。在患有血流动力学亢进和减退型的儿童中，血管充血减少的情况很常见。所得数据可作为处方改善微循环药物的参考。

肾脏超声检查结合尿液检查可以排除肾脏引起的动脉高血压；如有必要，可进行排泄性尿路造影。

生化研究包括以下测试：

• 测定血脂谱（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇）；
• 进行葡萄糖耐量测试（针对肥胖症）；
• 测定儿茶酚胺水平（肾上腺素、去甲肾上腺素，如果怀疑是嗜铬细胞瘤，则测定香草扁桃酸）；
• 评估肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性（测定肾素、血管紧张素和醛固酮的水平）。

每日监测动脉血压的方法

每日监测动脉压可以验证动脉压每日节律和幅度的初始偏差，并对各种形式的动脉高血压进行鉴别诊断。

在日常动脉血压监测中，计算以下参数：每天、白天和夜间的动脉血压（收缩压、舒张压、平均血流动力学脉搏）的平均值；一天中不同时段（白天和夜间）的动脉高血压时间指数；以标准差、变异系数和每日指数形式的动脉血压变异性。

动脉压的平均值（收缩压、舒张压、平均血流动力学、脉搏）提供了患者动脉压水平的基本概念，比单次测量更准确地反映动脉高血压的真实水平。

高血压时间指数可以估算一天中动脉血压升高的时间。该指标通过计算24小时内或一天中各个时间段内测量值超过正常动脉血压值的百分比来计算。收缩压（SBP）时间指数超过25%即明确诊断为病理性高血压。对于不稳定型高血压，时间指数在25%至50%之间波动；对于稳定型高血压，时间指数超过50%。

每日血压指数可以反映每日血压曲线的昼夜节律。它计算方法为日间平均血压值与夜间平均血压值的差值占日平均值的百分比。大多数健康儿童夜间血压通常比日间血压值下降 10-20%。根据每日血压指数值，可能存在四种变化。

根据儿童和青少年24小时监测数据得出的血压第50和第95百分位数值，取决于身高（Soergel等人，1997年）

身高，厘米	白天血压，mmHg		白天血压，mmHg		夜间血压，mmHg
	第 50 个百分位数	第 95 个百分位数	第 50 个百分位数	第 95 个百分位数	第 50 个百分位数	第 95 个百分位数

男孩们

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

女孩们

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• 夜间血压正常下降：每日血压指数在10％至20％之间波动（在英文文献中，这样的人被归类为“dippers”）。
• 夜间血压无下降：日指数低于10%（此类人被归类为“非杓型”）。
• 夜间血压过度下降：日指数超过 20%（“过度下降”）。
• 夜间血压升高：日指数低于 0%（“夜间高峰”）。

正常情况下，儿童夜间血压值不会超过白天平均值（“夜间峰值”儿童）。这种每日血压曲线对于有症状的动脉高血压患者来说是典型的。

健康儿童平均血流动力学动脉压最低值出现在凌晨2点，随后动脉压升高，在上午10-11点达到第一个峰值，下午4点缓慢下降，下午7-8点达到第二个峰值

每日监测动脉压的方法对于各种形式的动脉高血压的鉴别诊断是必要的。

儿童每日血压监测数据可以避免因体检时过度焦虑而导致血压升高（即“白大衣高血压”现象）而被过度诊断为动脉高血压。根据我们的数据，动脉高血压儿童中“白大衣高血压”现象的发生率为32%，而每日血压曲线显示血压短期内高于正常值，但平均血压值仍在允许范围内。

根据每日血压监测数据诊断不稳定型动脉高血压的标准如下：

• 收缩压和/或舒张压的平均值从相应生长指标的这些参数分布的第 90 百分位数增加到第 95 百分位数；
• 白天和/或夜间动脉高血压时间指数超过标准值25-50%；
• 血压波动性增加。

根据24小时血压监测，稳定性动脉高血压的诊断标准如下：

• 收缩压和/或舒张压的平均值增加到相应生长指标的这些参数分布的第 95 个百分位数以上；
• 白天和/或夜间动脉高血压时间指数超过标准值50%以上。

每日监测动脉血压有助于制定鉴别诊断标准，以便开具非药物性植物性或降压疗法。非药物性高血压纠正方法适用于偶尔升高的血压（即“白大衣高血压”）。患有“白大衣高血压”的儿童应接受长期药房观察，因为其有患高血压的风险。每日监测动脉血压有助于评估降压疗法的有效性，确定一天中药物给药的正确间隔时间，并避免服用过量降压药物。

剂量体力负荷测试为诊断儿童和青少年的动脉高血压提供了重要信息。它可以确定对体力负荷的耐受性，并识别体力负荷期间发生的适应不良的血流动力学变化（高血压型血流动力学）。患有动脉高血压的青少年的特点是负荷强度和工作量指标较低。体能表现下降在稳定性动脉高血压的青少年中更为常见。

在接受剂量性体力负荷试验时，动脉高血压儿童的舒张压 (DBP) 和收缩压 (SBP) 水平高于血压正常的儿童。不稳定型动脉高血压患者发生体力负荷引起的血压升高反应（血压超过 170/95 毫米汞柱）的概率为 42%，而稳定型动脉高血压患者发生血压升高反应的概率为 80%。

靶器官损害的诊断

及时诊断靶器官损害，主要是检测心脏重塑和血管壁的变化，对于确定疾病的阶段和评估高血压儿童的预后极为重要。高血压会导致动脉粥样硬化性血管损害。对因事故死亡的青少年和年轻人的心血管系统状态的形态学研究数据证实了这一观点。血压升高与主动脉和冠状动脉动脉粥样硬化过程的严重程度以及心肌肥大的发生之间存在密切的关系。这些模式得到了用于诊断动脉高血压年轻人的血管损害的非侵入性方法（例如超声多普勒图）的结果的证实。研究发现，儿童时期血压升高与20-30岁时颈动脉内膜中层平均厚度和内部尺寸的增加有关。

左心室肥大是动脉高血压最明显的靶器官损害征象。目前，诊断心肌肥大最有效的非侵入性方法是多普勒超声心动图。诊断左心室心肌肥大的主要标准是心肌质量。根据国家教育规划纲要关于动脉高血压诊治的IV期报告的建议，应使用以下公式评估左心室心肌质量：

LVMM = 0.8x(1.04xTMZH + EDR + TZSLZh) ³ - EDR ³ +0.6，

其中 LVM 为左心室心肌质量（g），IVST 为左心室壁厚度（cm），EDD 为左心室舒张末期内径（cm），LPDT 为左心室后段厚度（cm）。

考虑到心肌质量与体重和身高指标密切相关，左心室肥大的一个更具参考意义的标准是左心室质量指数，它可以平衡体重过重对该指标的影响。左心室质量指数的计算方法是 LVM 与身高值 (m) 的 2.7 次方。然后将该指标的值与百分位数表进行比较。指示存在肥大的单一所谓硬性标准是 LVM 指数等于或大于 51 g/m ^2.7。该值相当于儿童和青少年指标的第 99 个百分位数。LVM 指数的这个值与成年患者动脉高血压不良后果的高风险密切相关。34-38% 的动脉高血压儿童和青少年被检测到心肌肥大。约 55% 患有动脉高血压的青少年的 LVM 指数高于第 90 百分位数，14% 的青少年的 LVM 指数超过 51 g/ ^m2.7。

动脉高血压与心肌重塑过程相关。17% 的儿童出现向心性心肌肥大，这是预测成人发生心血管并发症风险较高的指标；30% 的儿童出现离心性心肌肥大，这与成年期并发症风险较低相关。左心室肥大的检测至关重要，因为它是制定抗高血压治疗方案的绝对指征。需要强调的是，应动态测定 LMMI 指数以评估治疗效果。与颈动脉厚度变化（内膜/中膜指数）和微量白蛋白血症相比，左心室肥大的检测是评估动脉高血压严重程度的更不利的预后因素。

多项研究表明高血压与视网膜病变之间存在关联。

青少年高血压患者心理特征的诊断

青少年心血管系统对情绪影响的敏感性取决于体质类型学和个人特征。因此，建议将艾森克、斯皮尔伯格和沃尔夫测试等心理测试纳入患有动脉高血压的青少年的检查计划中。选择这些测试是因为它们信息量大且易于操作。这些测试的实施无需心理学家参与，儿科医生或心脏病专家即可完成。

艾森克测试可以识别青少年的性格特征。外向性是指诸如社交性、善于交际、活跃、开朗、乐观、积极进取、个性鲜明等性格特征。外向性是青少年的典型特征。内向性是指诸如内敛、倾向于自省和内在体验、严格控制情绪和感受等性格特征。患有动脉高血压的青少年更可能表现出内向性。

内向性与交感神经兴奋性增强相关。神经质量表上的高分表明情绪不稳定。

动脉高血压与焦虑之间的联系众所周知。根据B.D. 卡瓦萨斯基院士的研究，焦虑是一种心理状态，其决定因素是不确定性。Spielberger测试可以让我们识别个体焦虑和反应性焦虑的水平。个体焦虑是个体的性格特征，而反应性焦虑是对压力情境的反应。根据Spielberger测试，患有动脉高血压的青少年的特征是反应性焦虑和个体焦虑水平均较高。

沃尔夫测试可以识别A型和B型行为的特征。A型行为的典型心理特征是渴望竞争、感觉时间不够、攻击性、敌意、目标明确、渴望领导、在可能导致不良后果的情况下对行为有高度控制力。具有A型行为的儿童在压力下易怒，在玩耍时具有攻击性。A型行为在男孩中比女孩中更常见。此外，男孩更容易出现A型行为的攻击性和渴望竞争等特征，这与儿茶酚胺的释放量增加有关。这些因素可能导致男性比女性更容易患心血管疾病。A型行为的特点是血管内皮更容易受损。

因此，心理测试使我们能够识别适应不良的行为特征，例如焦虑加剧和攻击性反应倾向，这些特征需要进行心理矫正。

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