动脉低血压的诊断

病史

在收集既往病史时，需要明确心血管疾病的遗传负担数据，同时需要明确亲属出现心血管病变的年龄。需要明确母亲的妊娠和分娩过程特征，以便识别可能的围产期病变，尤其应关注母亲孕期的血压水平。需要注意的是，母亲孕期血压过低会导致中枢神经系统损害，并为儿童动脉低血压的形成创造先决条件。

有必要确定家庭和学校中是否存在导致低血压、日常生活规律紊乱（睡眠不足）和营养不良（营养不规律、不足）等心理创伤情况。有必要评估体力活动水平（例如体力活动减少或相反，体力活动增加，例如体育课，这可能导致运动过度劳累综合征）。

每日血压监测

这项研究使我们能够初步识别动脉血压每日节律和数值的偏差。研究考虑了以下特征：每日、白天和夜间动脉血压（收缩压、舒张压、平均血流动力学、脉搏）的平均值；一天中不同时段（白天和夜间）的低血压和高血压时间指数；以标准差、变异系数和每日指数形式呈现的动脉血压变异性。

评估患者血压水平的基础是血压的平均值（收缩压、舒张压、平均血流动力学、脉搏）。

低血压时间指数。它可以用来评估一天中动脉血压下降的持续时间。该指标通过计算24小时内或一天中每个时间段内低于收缩压或舒张压第五百分位数的测量值百分比来计算（表90-4）。如果收缩压或舒张压的低血压时间指数超过25%，则明确诊断为病理性低血压。非稳定性动脉低血压的时间指数在25-50%之间，稳定性动脉低血压的时间指数超过50%。

13～15岁儿童每日血压监测数据第5百分位数参数

日期（时间）	女孩们		男孩们
	收缩压，毫米汞柱	舒张压，毫米汞柱	收缩压，毫米汞柱	舒张压，毫米汞柱
	87	45	94	49
白天 (8-22 小时)	96	53	98	55
夜间（23-7点）	79	四十七	86	四十八

每日低血压指数可以反映每日血压曲线的昼夜节律。它计算的是白天和夜间平均血压值之差占每日平均值的百分比。大多数健康儿童（根据我们的数据，占85%）的夜间血压比白天血压值低10-20%。

根据每日动脉压指数值对患者进行分组

• 夜间血压下降是正常的。日间血压指数在10-20%之间。在英文文献中，这类人被称为“dippers”。
• 夜间血压无下降。日间血压指数小于10%，此类人被归类为“非杓型”。
• 夜间血压明显下降。日血压指数超过20%（“过度下降组”）。
• 夜间血压升高。日血压指数低于0%（“夜高峰人群”）。

患有动脉低血压的儿童，其每日动脉压力指数常常按照“杓型”变化。

心电图

动脉低血压时，心电图无特异性改变。但常可检测到以下改变：窦性心动过缓、起搏器移位、一度房室传导阻滞和早期复极综合征。这些改变反映了副交感神经系统对心血管系统的过度影响。为了鉴别诊断这些改变的神经源性病因，可使用抗胆碱能药物阿托品进行药物测试。将0.1%阿托品溶液皮下或静脉注射，剂量为0.02mg/kg，但不超过1ml。在给药时以及给药后5、10和30分钟记录心电图。在迷走神经依赖性房室传导阻滞的情况下，房室传导恢复，起搏器移位的症状消失。

心动图

这项研究可以确认动脉低血压时心血管系统变化的功能性，并识别出具有适应性代偿性的心内血流动力学变化。动脉低血压时心脏的结构性变化尚未发现。左心室舒张末期容积可能在75-95分位数水平增加，而左心室收缩末期容积在正常范围内，这反映了心肌舒张能力的增强。

EchoCG 可以根据心脏和每搏输出量指标对心脏血流动力学进行客观评估。

倾斜试验

倾斜试验是一种被动倾斜-直立试验。该研究由肯尼于20世纪80年代提出，旨在识别自主神经系统对直立压力的病理反应。该试验被认为是诊断直立障碍和其他神经递质性晕厥状态的金标准。

倾斜试验需要将患者的身体姿势从水平位置调整为垂直位置。在重力作用下，血液会沉积在身体下半身，导致心脏右侧充盈压下降，从而引发一系列病理反射。试验过程中，会持续记录心电图、动脉血压和脑电图。心电图记录可以帮助我们识别症状性心动过缓，并决定是否需要植入电子起搏器。

测试于清晨空腹状态下在安静、光线适中的房间内进行。平卧适应期持续 10-15 分钟。然后，使用特制倾斜台，将患儿被动转至 60-70° 的直立姿势。倾斜台高度不应超过 70°，因为倾斜角度增加会降低研究的特异性，而倾斜角度减小会降低其敏感性。12 岁以上儿童的直立姿势持续时间限制为 40 分钟，12 岁以下儿童的直立姿势持续时间限制为 30 分钟。在此时间之后或出现昏厥或明显的昏厥前状态时，测试应停止。

测试期间，需持续记录心电图并监测动脉压。建议持续评估中枢血流动力学参数（每搏血流量、每分钟血流量，以及根据库比切克（Kubicek）方法使用胸部血流图测量外周血管阻力）；为排除昏厥时的癫痫活动，需在整个测试过程中记录脑电图。

昏厥症状的变体

• 混合变体（VASIS 1）。出现严重的动脉低血压和心动过缓（心率高达每分钟50次，持续时间不超过10秒）。
• 心脏抑制变异型（VASIS 2）。出现严重心动过缓（心率降至每分钟40次，持续至少10秒）或心搏停止（暂停持续时间至少3秒），而动脉压保持恒定。
• 血管减压变异型（VASIS 3）。随着晕厥状态的发展，会出现严重的动脉低血压，心率略微（低于10%）下降甚至加快。这种变异型是动脉低血压儿童的典型症状。

自行车测功仪

自行车测功法是一种定量体力负荷测试，可用于评估受试者对体力负荷的耐受性，以及伴随的血流动力学变化（PWC170 方法）。在动脉低血压的情况下，亚最大负荷的功率 (PWC170) 和总做功量 (A) 会显著降低。舒张压低于 30 毫米汞柱被视为低血压反应。在稳定性动脉低血压的情况下，体力负荷耐受性的下降和血液循环的不适当变化最为明显。

脑血流图

该方法可以评估动脉低血压时的血管张力状态。动脉低血压时的血管变化没有特定的特征，可以被认为是血液循环状况改变的结果。血管张力的变化各不相同。血管张力可能降低（25%），也可能升高（44%），其他情况下血管张力不会改变。75% 的病例可检测到血容量过高，而只有 9% 的病例可检测到血容量过低。血管张力升高是脑循环自身调节的表现。通常，小动脉血管张力升高与静脉张力紊乱同时存在。静脉张力升高，尤其是降低，会导致静脉血从颅腔流出困难，从而引起静脉窦压力感受器的兴奋。

脑电图

这项研究可以评估大脑皮层生物电活动重建的特征。在患有动脉低血压的儿童中，脑电图显示出不规则的a节律，主要是中低振幅，a节律幅度不稳定的半球间不对称，大脑生物电活动的节律性变化（幅度和频率的节律变化频繁，静息时a节律调节不足）。在患有严重动脉低血压的儿童中，大脑生物电活动的变化更为明显，表明大脑功能状态下降，皮质神经元兴奋性增加。背景脑电图的主要表现是丘脑和下丘脑的脑干、中脑去同步化装置活动增强之间不匹配。此外，其程度取决于动脉低血压的严重程度。

脑超声检查

30% 的动脉低血压儿童会出现侧脑室和第三脑室扩张，以及回声搏动增加 35% 以上。

颅骨造影术

颅内高压综合征的体征包括颅顶指压增多、血管分布增多和静脉曲张。1/3的病例可检测到上述改变，主要见于严重的动脉低血压。

眼底检查

眼科医生检查发现，80%的病例眼底会出现变化，表现为视网膜静脉扩张、充血，以及血管周围水肿。上述症状反映颅内压升高。

确定自主神经系统的状态

它包括使用临床表格评估初始植物张力（考虑到交感神经和副交感神经体征的数量）、植物反应性（根据水平和垂直位置的心脏间隔图数据）以及进行植物测试。

眼心反射（Aschner-Dagnini）是在患者卧位休息15分钟后进行的。小心地按压眼球，直至出现轻微疼痛感。在检查前和按压开始后15秒记录心电图。正常情况下，心率每分钟下降10-15次。如果出现过度迷走神经紧张，按摩眼球可以检测到明显的心动过缓（心率高达每分钟30次）和动脉血压过低，临床表现为头晕，有时甚至会失去意识。

颈动脉窦按摩（Chermak-Gering 颈部自主神经反射

研究显示迷走神经反应过度，表现为明显的心动过缓和动脉低血压。检查以水平姿势进行，按摩部位在胸锁乳突肌上1/3处，略低于下颌角。同时进行连续心电图监测。正常值为脉搏每分钟减慢12-15次，血压下降10毫米汞柱，呼吸频率减慢。病理检查结果包括心率突然显著减慢，血压不下降（血管心脏型）；血压明显下降，脉搏不减慢（减压型）；头晕或昏厥（脑型）。

根据主动卧位测试数据确定身体活动的植物支持

心血管系统对卧位试验反应正常，健康状况无变化，无不适症状，心率和血压变化均在正常值范围内。

与正常斜位试验相对应的血压和心率变化

指标	初始值	卧位测试期间的变化
心率，以分钟为单位	75岁以下	增加15-40%
	从75到90	增加10-30%
	91 岁以上	增加5-20%
收缩压，毫米汞柱	低于95	从 -5 到 +15 毫米汞柱。
	从96到114	从 -10 到 +15 毫米汞柱。
	从 115 到 124	从 -10 到 +10 毫米汞柱。
	125以上	从 -15 到 +5 毫米汞柱。
舒张压，毫米汞柱	60岁以下	从 -5 到 +20 毫米汞柱。
	从61岁到75岁	从+0到+15毫米汞柱。
	从75到90	从+0到+10毫米汞柱。

卧位试验时心率、血压反应的病理类型。

• 交感神经紧张过度——收缩压、舒张压和心率反应过度。
• 舒张过度——舒张压的过度反应，收缩压降低，脉搏血压降低，心率代偿性增加。
• 心动过速 - 心率反应过度，收缩压和舒张压变化正常。
• 交感神经紧张 - 血压和心率反应不足。
• 交感神经无力——检查开始时血压和心率的变化在正常范围内，但3-6分钟后血压急剧下降，出现代偿性心动过速、头晕，并可能出现晕厥状态。

对于患有动脉低血压的儿童来说，最具特征性的反应类型是交感神经无力反应，这反映了直立性低血压或无交感神经紧张反应。

心理测试

未完成句子测试可以了解儿童在14个重要的微观社会关系领域中是否存在冲突。同时，测试还会评估儿童与家人、同学、老师之间的关系，并揭示隐藏的、通常无意识的恐惧、担忧、内疚感以及对未来的不确定性。

斯皮尔伯格测试可以让你评估反应性和个人焦虑的程度。

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