胆石症的诊断

胆结石病通常无症状（60%-80%的胆结石患者和10%-20%的胆总管结石患者呈潜伏期），通常在超声检查中偶然发现。胆结石病的诊断基于临床资料（75%的患者最常见的症状是胆绞痛）和超声检查结果。

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与其他专家会诊的指征

如果有胆结石疾病需要手术治疗的指征，则需要外科医生的会诊，以决定手术干预的方法。

怀疑有功能障碍的患者应转诊给神经精神科医生进行会诊。

疑似胆结石疾病的检查计划

详细的病史和体格检查（识别胆绞痛的典型体征、胆囊炎症的症状）。

超声检查是首选方法，或其他可直观显示胆结石的检查方法。然而，即使现有方法无法检测到胆结石，如果出现以下临床和实验室体征，则胆总管内存在胆结石的可能性较高：

• 黄疸;
• 根据超声数据，胆管扩张，包括肝内胆管扩张；
• 肝功能检查结果改变（总胆红素、ALT、AST、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶；当胆总管阻塞导致胆汁淤积时，碱性磷酸酶会升高）。

需要进行实验室检查来确定胆道持续阻塞或急性胆囊炎的发展。

重要的诊断目标之一是应考虑区分胆结石的单纯病程（无症状结石携带、单纯性胆绞痛）和可能的并发症（急性胆囊炎、急性胆管炎等），需要更积极的治疗策略。

胆结石病的实验室诊断

对于无并发症的胆结石，实验室参数的变化并不典型。

随着急性胆囊炎和伴随的胆管炎的发展，可能出现白细胞增多（11-15x10 ⁹ /l），红细胞沉降率增加，血清氨基转移酶活性增加，胆汁淤积酶 - 碱性磷酸酶，γ-谷氨酰转肽酶（GGT），胆红素水平[高达51-120 μmol/l（3-7 mg％）]。

强制性实验室检查

一般临床研究：

• 临床血液检查。白细胞增多伴白细胞公式左移并非胆绞痛的特征。它通常伴有急性胆囊炎或胆管炎；
• 网织红细胞；
• 共同编程；
• 一般尿液分析；
• 血浆葡萄糖。

脂质代谢指标：血总胆固醇、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白。

肝功能检查（肝功能检查结果升高与胆总管结石和胆道阻塞有关）：

• 行为;
• 丙氨酸转氨酶；
• γ-谷氨酰转肽酶；
• 凝血酶原指数；
• 碱性磷酸酶；
• 胆红素：总胆红素、直接胆红素。

胰酶：血淀粉酶、尿淀粉酶。

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额外的实验室检查

肝功能检查：

• 血清白蛋白；
• 血清蛋白电泳；
• 百里酚试验；
• 升华测试。

肝炎病毒标志物：

• HBs Ag（乙肝病毒表面抗原）_；
• 抗 HBc _（乙肝核心抗原抗体）；
• 抗-HCV（丙型肝炎病毒抗体）。

胰酶：

• 血脂肪酶。

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胆结石病的仪器诊断

如果临床上怀疑有胆结石，首先需要进行超声检查。胆结石的诊断可以通过计算机断层扫描 (CT)、磁共振胰胆管造影和内镜胆管造影 (ERCP) 来确诊。

必修乐器研究

腹部器官超声检查是检测胆结石最便捷、灵敏度和特异性都较高的方法：对于胆囊和胆囊管结石，超声的灵敏度为89%，特异性为97%；对于胆总管结石，超声的灵敏度不到50%，特异性为95%。需要进行有针对性的检查：

• 肝内外胆管扩张；胆囊和胆管腔内结石；
• 急性胆囊炎的症状是胆囊壁增厚超过 4 毫米，并检测到胆囊壁的“双重轮廓”。

胆囊区域普通 X 线摄影：由于胆结石通常具有射线可透性，因此该方法检测胆结石的敏感性不足 20%。

FEGDS：用于评估胃和十二指肠的状况，如果怀疑患有胆总管结石，则检查十二指肠乳头。

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额外的乐器研究

口服或静脉胆囊造影。该检查的显著结果是胆囊“断开”（已造影肝外胆管，但未确定膀胱），这表明胆囊管闭塞或阻塞。

对腹部器官（胆囊、胆管、肝脏、胰腺）进行 CT 扫描，定量测定胆结石的亨斯菲尔德衰减系数；该方法可以根据结石的密度间接判断其成分。

当怀疑有胆管结石或需要排除其他疾病和机械性黄疸的原因时，ERCP 是一种用于研究肝外管道的信息丰富的方法。

在难以进行内镜胆管造影（ERCP）的情况下，动态胆管闪烁显像可以评估胆管的通畅性。对于胆结石患者，可以测定放射性药物进入胆囊和肠道的速度是否降低。

磁共振胆胰管造影可以检测出超声检查无法发现的胆管结石。敏感性92%，特异性97%。

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胆结石的鉴别诊断

胆绞痛必须与以下情况相鉴别：

胆泥：有时会观察到胆绞痛的典型临床表现。超声检查发现胆囊内有胆汁沉积物是其特征性表现。

胆囊及胆管功能性疾病：检查未发现结石、胆囊收缩功能受损（运动减少或亢进）体征、直接测压检查未发现括约肌痉挛（奥狄氏括约肌功能障碍）。食管病变：食管炎、食管痉挛、横膈膜食管开口疝。特征性表现为上腹部和胸骨后疼痛，并伴有FGDS或上消化道X光检查的典型改变。

胃及十二指肠溃疡。症状为上腹部疼痛，有时放射至背部，进食、服用抗酸药和抑酸药后减轻。需要进行胃肠镜检查（FEGDS）。

胰腺疾病：急性和慢性胰腺炎、假性囊肿、肿瘤。典型的症状为上腹部疼痛，并放射至背部，进食后疼痛，常伴有呕吐。血清淀粉酶和脂肪酶活性升高以及放射诊断结果的典型变化有助于诊断。应注意胆结石和胆泥可导致急性胰腺炎。

肝脏疾病：特征为右季肋部隐痛，并放射至背部和右肩胛骨。疼痛通常持续存在（这在胆绞痛疼痛综合征中并不常见），并伴有肝脏肿大和触诊疼痛。血液中的肝酶检测、急性肝炎标志物以及影像学检查有助于诊断。

结肠疾病：肠易激综合征、炎症性病变（尤其当病变累及结肠肝曲时）。疼痛综合征常由运动障碍引起。排便或排气后疼痛通常会减轻。结肠镜检查或结肠镜检查有助于区分功能性病变和器质性病变。

肺部和胸膜疾病。胸膜炎的特征性表现，常伴有咳嗽和呼吸困难。需要进行胸部X光检查。

骨骼肌病变。右上腹疼痛可能与运动或采取特定体位有关。肋骨触诊可能疼痛；腹前壁肌肉紧张时疼痛可能加剧。

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