造影剂的副作用

由于并发症的发生率高且严重程度高，使用放射性造影剂对患者构成最大的危险。用于排泄性尿路造影、肾脏CT、AG和CT血管造影以及其他肾脏和泌尿道检查的水溶性放射性造影剂（RCA）的有害影响与碘和羧基对细胞的趋化作用有关；与在推注离子型放射性造影剂时在血管腔内发生的渗透毒性和局部离子失衡有关。渗透毒性现象表现为给药部位渗透压的数倍升高，从而导致脱水以及内皮细胞和血细胞的损伤。结果，红细胞在毛细血管中移动时失去弹性和改变形状的能力，内皮素、内皮舒张因子（NO）的形成与其他生物活性分子的产生失去平衡，血管张力和微循环的调节被破坏，并发生血栓形成。

X射线造影剂的毒性取决于其分子结构及其在水溶液中解离成离子的能力。迄今为止，仅使用离子型或解离型X射线造影剂（例如，泛影葡胺、维罗那韦等），这些造影剂由可解离成阳离子和阴离子的盐组成。它们的特点是渗透压高（比血浆高5倍），因此也称为高渗透压造影剂，可导致局部离子失衡。使用它们时，通常会出现副作用，包括最严重的副作用。非离子型或非解离型、低渗透压X射线造影剂（例如，碘海醇、碘普罗胺、碘克沙醇）更安全。它们不解离成离子，特点是单位体积溶液中的碘原子数与药物粒子数之比较高（即在较低的渗透压下提供良好的对比度），碘原子被羟基保护，从而降低了化学毒性。同时，低渗透性造影剂的成本是高渗透性造影剂的几倍。此外，根据放射造影剂结构，根据其内置碘原子的苯环数量，将其分为单体和二聚体。当使用在一个分子中含有六个而不是三个碘原子的二聚体药物时，所需药物剂量较小，因此渗透毒性降低。根据发展机制，副作用分为：

• 过敏样或不可预测的（过敏性休克，Quincke水肿，荨麻疹，支气管痉挛，低血压）;
• 直接毒性（肾毒性、神经毒性、心脏毒性等）；
• 局部（静脉炎、注射部位软组织坏死）。

碘化造影剂引起的过敏性反应（或不可预测的反应）之所以被称为过敏性反应，是因为其病因和确切机制尚不清楚，但某些情况会增加其风险。其严重程度与所用药物剂量之间尚无明确关系。血清素和组胺的分泌激活在其中起着一定作用。由于过敏性反应的症状和治疗方法相同，因此在临床实践中，过敏性反应与真正的过敏反应之间的差异并不显著。

根据严重程度，副作用分为轻度（不需要干预）、中度（需要治疗但不危及生命）和重度（危及生命或导致残疾）。

轻微副作用包括发热、口干、恶心、呼吸急促、头痛和轻微头晕。这些症状无需治疗，但可能预示着更严重的副作用。如果在注射造影剂前出现这些症状，则必须停药。在不拔除针头的情况下，应持续监测患者，并准备好药物以防出现更严重的并发症。

如果出现中度副作用（严重恶心、呕吐、鼻结膜炎、发冷、瘙痒、荨麻疹、血管性水肿），则给予解毒剂 - 硫代硫酸钠（30％溶液10-30毫升静脉注射），肾上腺素（0.5-1.0毫升0.1％溶液皮下注射），抗组胺药 - 苯海拉明（1％溶液1-5.0毫升肌肉注射），氯吡胺（2％溶液1-2.0毫升肌肉注射），泼尼松龙（葡萄糖溶液30-90毫克静脉注射）。如果出现心动过速，血压下降和面色苍白，则需额外使用肾上腺素（静脉注射0.5-1.0毫升），并以2-6升/分钟的量开始吸氧。当出现支气管痉挛的迹象时，以吸入的形式开出支气管扩张剂。

如果出现严重的过敏样反应或真正的过敏性休克（面色苍白、血压急剧下降、虚脱、心动过速、哮喘、抽搐），必须呼叫复苏员，建立静脉输液系统，并开始以2-6升/分钟的速度吸氧。静脉注射硫代硫酸钠（30%溶液10-30毫升）、0.1%溶液0.5-1.0毫升肾上腺素、2%溶液1-2.0毫升氯吡胺或1%溶液1-2.0毫升苯海拉明，以及溶于等渗氯化钠溶液中的250毫克氢化可的松。必要时，复苏员会进行肺插管和人工通气。

急性心力衰竭等严重并发症的发生可能由于心脏调节受到破坏（副交感神经过度活跃，导致明显的心动过缓和心输出量减少），心肌缺血和造影剂的直接毒性作用导致的心肌损害，伴随心律失常的发展和心脏泵血功能下降，血管收缩和微循环障碍导致大小循环后负荷急剧增加。如果出现迷走神经血管反应引起的低血压，并且与过敏性低血压不同，伴有明显的心动过缓，除了静脉注射等渗氯化钠溶液外，还使用阿托品（0.5-1.0毫克静脉注射）。在急性左心室衰竭中，静脉注射正性肌力药物（多巴胺，5-20微克/千克/分钟）。对于正常或高血压，可使用硝酸甘油（每 5 分钟舌下含服 0.4 毫克或 10-100 微克/分钟）和硝普钠（0.1-5 微克/千克/分钟）来减少后负荷。

注意！造影剂不良反应史是重复使用造影剂的绝对禁忌症。

使用含碘造影剂时发生并发症的危险因素：

• 以前对药物有过敏反应；
• 过敏史；
• 支气管哮喘；
• 严重的心脏和肺部疾病；
• 脱水；
• 慢性肾衰竭；
• 年老和老年。

并发症的预防包括主治医生在检查前仔细收集病史并进行检查，以识别风险因素。如果至少存在其中一种风险因素，尤其是多种风险因素同时存在时，则需要对计划检查的潜在效益/风险比进行全面而严格的评估。只有当检查结果能够影响治疗策略，从而改善患者的预后和生活质量时，才应进行评估。最重要的预防措施是使用低渗（非离子型）造影剂，至少对高危患者应如此。大量研究表明，使用高渗造影剂的副作用发生率为5-12%，低渗造影剂的副作用发生率为1-3%。如果发生反应，应在诊断室提供协助，并准备好必要的药物。一些医疗中心已对高危患者采用泼尼松龙术前用药，以预防过敏样反应（50毫克，口服，13；造影剂给药前5-1小时）。然而，没有令人信服的证据表明这种预防措施能显著降低并发症的风险，因此其广泛使用应被认为理由不足。

需要特别注意RCS的肾毒性。它包括药物对肾小管上皮和肾内皮的直接毒性作用以及渗透毒性。严重的内皮功能障碍伴随升压和血管扩张剂内皮素、加压素、前列腺素E2 _、内皮舒张因子（NO）、心房利钠肽的产生增加；然而，降压系统早期衰竭，以血管收缩为主。因此，除了血液粘度增加和微循环恶化外，肾小球灌注受损，肾小管间质缺血缺氧。在肾小管上皮细胞缺氧和渗透负荷增加的情况下，会导致其死亡。肾小管上皮损伤的因素之一是脂质过氧化的激活和自由基的形成。受损细胞的碎片会形成蛋白质圆柱体，并可能导致肾小管阻塞。临床上，肾脏损伤表现为蛋白尿和肾功能受损——从可逆性高肌酐血症到严重的急性肾衰竭，无论是否伴有少尿都可能发生。使用造影剂后发生急性肾衰竭的预后非常糟糕。三分之一的少尿性急性肾衰竭患者会出现不可逆的肾功能减退，其中一半需要持续血液透析。在没有少尿的情况下，四分之一的患者会发展为慢性肾衰竭，其中三分之一的患者需要持续血液透析。

使用放射造影剂时，已证实的急性肾衰竭风险因素与肾外并发症的风险因素大致相同。这些因素包括：

• 慢性肾衰竭；
• 糖尿病肾病；
• 严重充血性心力衰竭；
• 脱水和低血压；
• 高剂量和重复频率给予放射造影剂。

在普通人群中，放射造影剂肾毒性（定义为血清肌酐水平升高超过0.5毫克/分升或较基线水平升高超过50%）的发生率为2-7%；在肾功能受损（血清肌酐水平超过1.5毫克/分升）或存在其他已证实风险因素的患者中，肾毒性的发生率为10-35%。此外，还应考虑动脉高血压、广泛性动脉粥样硬化、肝功能受损和高尿酸血症等可能导致肾功能受损的危险因素。多发性骨髓瘤和无肾功能损害的糖尿病是否会对肾毒性风险产生不利影响尚未得到证实。

使用 RCS 预防急性肾衰竭包括：

• 考虑风险因素和禁忌症；
• 仅当研究结果可显著影响预后时，才对风险组患者进行 RCS 研究；
• 使用更安全的低渗透药物；
• 使用尽可能最小的剂量；
• 在研究之前和之后 12 小时内对患者进行水化[1.5 ml/kg h)]；
• 血压正常化。

在使用放射造影剂预防急性肾衰竭的处方中，只有补液才能有效改善患者的预后。其他基于前瞻性临床研究的方法的有效性尚存疑问（例如多巴胺、甘露醇、钙拮抗剂），或尚未得到充分证实（例如乙酰半胱氨酸）。

在MRI检查中，含稀土金属钆的药物用于造影，钆的原子具有特殊的磁性。由于钆药物的原子被二乙烯三酰胺五乙酸的螯合物包围，其毒性显著降低（比含碘RCS低10倍或更多）。然而，使用钆药物时，曾报道过与含碘RCS类似的严重过敏样副作用，以及急性肾衰竭病例。这些并发症的治疗策略与放射造影剂并发症并无根本区别。

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