原发性硬化性胆管炎 - 诊断

实验室研究

血清检查发现胆汁淤积的征象，碱性磷酸酶活性增高至正常值的3倍。胆红素水平波动较大，很少超过10 mg% (170 μmol/l)。与所有胆汁淤积患者一样，血清铜、铜蓝蛋白以及肝脏铜含量均升高。40%-50%的病例γ球蛋白和免疫球蛋白M (IgM) 水平升高。

血清中可检测到低滴度的抗平滑肌抗体和抗核抗体，但不存在抗线粒体抗体。

偶尔会观察到嗜酸性粒细胞增多症。

肝脏的组织学变化

对移植过程中切除的肝脏胆管进行灌注检查，发现肝内胆管呈管状和囊状扩张，转变为纤维束直至完全消失。

组织学上，门管区浸润有大小淋巴细胞、中性粒细胞，有时还有巨噬细胞和嗜酸性粒细胞。小叶间胆管周围可见导管周围炎症，部分病例伴有上皮脱落。小叶内可见炎症浸润，库普弗细胞肿胀并突入窦腔。胆汁淤积仅在重度黄疸时才明显。

随着时间的推移，门管区逐渐发生纤维化，导致小胆管周围形成洋葱皮状的结缔组织束。胆管残骸仅能以纤维环的形式被识别。门管区呈现出星形外观。

组织学变化不具有特异性，但胆管数量减少、胆管增生、大量铜沉积以及逐步坏死提示原发性硬化性胆管炎，需要进行胆管造影。

胆总管组织学检查发现纤维化和炎症，但没有诊断价值。

胆管造影

尽管经肝胆管造影术也可成功，但内镜逆行胰胆管造影术是首选方法。诊断标准是发现肝内外胆管不均匀狭窄和扩张（串珠状）的区域。

狭窄较短（0.5-2厘米），导致胆管扭结，并与胆管部分无变化或略微扩张交替出现。胆总管沿线可能出现类似憩室的突起。

胆管造影时，病变可能仅限于肝内胆管、肝外胆管，甚至仅限于一根肝管。

当小管道受到影响时，胆管造影图不会发生变化。

视觉诊断方法

超声波检查显示胆管壁增厚，计算机断层扫描显示胆管沿线有最小扩张区域；在罕见的弥漫性胆管癌中也观察到了类似的情况。

胆管癌

约10%的原发性硬化性胆管炎患者会罹患胆管癌。胆管癌可累及小胆管和大胆管，常见于溃疡性结肠炎患者。平均生存期为12个月。

胆管癌诊断极其困难。如果患者出现进行性黄疸，则应怀疑胆管癌。胆管造影检查提示胆管癌，表现为胆管局部扩张、进行性狭窄和胆管内息肉。如果存在浅静脉血栓性静脉炎，且肿瘤未发现区域胆管上皮发育不良，则应考虑胆管癌的可能性。胆管造影联合胆汁和刮取物细胞学检查以及胆管活检是必需的。检测血清肿瘤标志物（例如CA 19/9）也有助于诊断。CA 19/9和癌胚抗原联合检测的诊断准确率可达86%。

诊断

诊断标准

• 存在进行性阻塞性黄疸；
• 胆管内无结石（肝胆区域未进行过手术）；
• 剖腹手术中发现肝外胆管大面积增厚、变窄，通过手术胆管造影确认肝内胆管切面通畅；
• 没有恶性肿瘤；
• 根据肝活检的形态学检查排除原发性胆汁性肝硬化。

原发性硬化性胆管炎可通过胆管造影和抗线粒体抗体缺失与原发性胆汁性肝硬化相鉴别。原发性硬化性胆管炎的发病可能类似于慢性肝炎（尤其是在儿童中）或隐源性肝硬化。诊断的关键是碱性磷酸酶活性升高；诊断可通过胆管造影来证实。

如果有胆管手术史或检测到胆结石，应排除因胆管术后狭窄或胆总管结石引起的继发性硬化性胆管炎。

此外，原发性硬化性胆管炎应与氟尿苷进入肝动脉所致的胆管缺血性损伤、胆管先天性异常、艾滋病患者或肝移植术后感染性胆管病、胆管肿瘤和组织细胞增生症X相鉴别。

实验室数据

1. 全血细胞计数：血沉增加、贫血症状、白细胞增多。
2. 尿液分析——胆红素呈阳性反应。
3. 生化血液检查：血液中碱性磷酸酶、胆红素（主要是结合胆红素）、丙氨酸氨基转移酶水平升高，铜水平可能升高。

仪器数据

1. 腹腔镜检查：肝脏在早期阶段可能看起来无变化，随后发展为肝硬化。其颜色从深樱桃色到绿色不等，但强度低于肝下胆汁淤积症。肝脏表面可见星状凹陷，伴有明显的纤维化，以及类似转移灶的紫红色或黑色小结节。在晚期阶段，肉眼可见“大绿肝”，这是慢性胆汁淤积引起的，但其表面没有胆汁毛细血管扩张，这是阻塞性黄疸的特征。
2. 逆行内镜胰胆管造影：最简单、最便捷的确诊检查方法。胆管造影显示肝内胆管出现串珠状改变，同时伴有肝内小胆管衰竭（形似“枯树”）。其特征性表现为杂乱散布的短指状狭窄，随后被正常大小的胆管取代，并伴有广泛的狭窄、憩室状突起和微气，导致管壁不平整。除肝内胆管外，肝外胆管也受累。未出现上部狭窄扩张是原发性狭窄性胆管炎的重要体征，可将其与继发性胆管炎区分开来。
3. 肝活检：胆管纤维化炎症，可能铜含量升高。

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