下背部疼痛

在国内文献中，有时使用“腰痛”一词来表示下背部疼痛，“腰坐骨神经痛”来表示局限于腰部和腿部的疼痛，而当出现腰椎根部受损的迹象时，则使用“腰骶神经根炎”（神经根病）。

此外，当疼痛局限于背部任何区域（颈肩区除外）或背部多个疼痛区域同时出现时，人们通常会遇到“背痛”或“背痛病”一词。在这种情况下，“背痛病”是指由非内脏原因引起的、与脊柱退行性疾病相关的躯干和四肢疼痛综合征。

下腰痛是指第12对肋骨至臀沟之间的背部局部疼痛、肌肉紧张或僵硬，伴或不伴有下肢放射。

什么原因导致腰痛？

下背部疼痛作为一种临床表现，在近百种疾病中均有出现，或许正因如此，该部位的疼痛感觉并没有普遍接受的分类。该部位的疼痛冲动来源几乎可以是腰骶部、腹腔和盆腔器官的所有解剖结构。

根据病理生理机制，下背部疼痛可分为以下几种类型。

• 当疼痛感受器（伤害感受器）因其所在组织受损而兴奋时，就会发生下背部伤害性疼痛。因此，伤害性疼痛的强度通常取决于组织损伤程度和暴露于损伤因素的持续时间，而持续时间又取决于愈合过程的特征。中枢神经系统和/或周围神经系统参与疼痛信号传导和分析的结构受损或功能障碍也会导致下背部疼痛，即从初级传入传导系统到中枢神经系统皮质结构的任何一点的神经纤维受损。它会持续存在或在受损组织结构愈合后发生，因此它几乎总是慢性的，并且不具有保护性功能。
• 神经性疼痛是指神经系统周围结构受损时引起的下背部疼痛。中枢性疼痛是指中枢神经系统结构受损时引起的疼痛。神经性背痛有时分为根性（神经根病）和非根性（坐骨神经病变、腰骶丛病）。
• 无论躯体、内脏或神经损伤如何，心因性和躯体形式下背部疼痛都会发生，并且主要由心理因素决定。

在我国最为普遍接受的方案是将下腰痛分为原发性下腰痛和继发性下腰痛两类。

原发性下腰痛是一种由肌肉骨骼系统组织（小关节、椎间盘、筋膜、肌肉、肌腱、韧带）的退行性和功能性改变引起的背部疼痛综合征，并可能累及邻近结构（神经根、神经）。原发性下腰痛综合征的主要原因是机械性因素，90%-95%的患者可归因于以下因素：肌肉韧带结构功能障碍；脊椎病（在国外文献中，脊椎病是脊柱骨软骨病的同义词）；椎间盘突出。

继发性下腰痛由以下原因引起：

• 先天性异常（腰椎化、脊柱裂等）；
• 损伤（脊椎骨折、椎间盘突出等）；
• 关节炎（别希捷列夫病、反应性关节炎、类风湿性关节炎等）;
• 脊柱的其他疾病（肿瘤，感染，代谢紊乱等）；
• 内脏器官（胃、胰腺、肠、腹主动脉等）疾病的投射痛；
• 泌尿生殖器官疾病。

另一方面，AM Wayne 将病因分为两大类：脊椎源性病因和非脊椎源性病因。

脊椎源性下背部疼痛的原因按发生频率降序排列包括：

• 椎间盘脱垂或突出；
• 脊椎病；
• 骨赘；
• 骶骨化，腰椎化；
• 小关节综合征；
• 强直性脊柱炎;
• 椎管狭窄症；
• 椎体运动节段不稳定；
• 椎骨骨折；
• 骨质疏松症（由于骨折）；
• 肿瘤；
• 功能障碍。

非脊椎源性病因包括：

• 肌筋膜疼痛综合征：
• 心因性疼痛；
• 由于内脏器官（心脏，肺，胃肠道，泌尿生殖器官）疾病引起的下背部反射性疼痛;
• 硬膜外脓肿；
• 转移性肿瘤；
• 脊髓空洞症；
• 腹膜后肿瘤。

根据持续时间，下背部疼痛分为：

• 急性（长达 12 周）；
• 慢性（超过 12 周）。

以下几点尤为突出：

• 前次发作结束后，每隔至少 6 个月再次出现下背部疼痛；
• 如果指定的间隔少于 6 个月，则慢性下背部疼痛会加剧。

根据具体情况，下背部疼痛分为：

• 具体的;
• 非特异性。

在这种情况下，非特异性下腰痛通常是一种非常剧烈的疼痛，无法做出准确的诊断，也无需费力去确诊。而特异性下腰痛则是指疼痛感觉是某种疾病类型的症状，通常会威胁患者未来的健康甚至生命。

流行病学

下背部疼痛是全科医疗中最常见的病痛之一。多位研究人员的研究表明，24.9%的工作年龄人群主动门诊请求与此有关。人们对下背部疼痛问题特别关注，主要是因为其普遍性：全球至少80%的成年人一生中至少经历过一次下背部疼痛；约1%的人口患有慢性残疾，另有两倍于此的人口因下背部疼痛而暂时致残。同时，超过50%的患者表示在疼痛期间工作能力会下降。患者（主要是工作年龄人群）的完全残疾反过来会导致巨大的物质损失以及诊断、治疗和康复费用，从而产生巨大的医疗保健成本并对国民经济产生负面影响。

目前，关于腰痛的流行病学研究较少，且大多涉及有组织的群体。例如，1994-1995年对一家中型机械制造厂的工人和职员进行的一项研究表明，48%的受访者在其一生中曾抱怨腰痛，31.5%的受访者在去年抱怨过腰痛，11.5%的受访者在调查时抱怨过腰痛，且男性和女性之间没有显著差异。在汽车运输工人（2001年）和冶金工厂工人（2004年）中发现腰痛的患病率较高：分别为43.8%和64.8%。腰痛问题不仅困扰成年人，在7-39%的青少年中也存在。

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下背部疼痛如何表现？

下背痛的特征与其他类型的疼痛几乎没有区别，除了疼痛的部位不同。通常，疼痛的性质取决于导致疼痛出现的器官或组织的病理或损伤、神经系统疾病以及患者的心理情绪状态。

临床上应区分三种类型的背痛：

• 当地的：
• 预计；
• 反映。

局部疼痛发生在组织损伤部位（皮肤、肌肉、筋膜、肌腱和骨骼）。它们通常具有弥漫性和持续性的特征。最常见的是肌肉骨骼疼痛综合征，其中包括：

• 肌强直综合征；
• 肌筋膜疼痛综合征；
• 关节病综合征：
• 脊柱节段性不稳定综合征。

肌强直综合征

它通常发生在由于某种运动刻板反应、受寒或内脏器官病变导致肌肉长时间等长紧张之后。长时间的肌肉痉挛反过来会导致疼痛的出现和加剧，进而加剧痉挛反应，痉挛反应进一步加剧疼痛，如此反复，形成所谓的“恶性循环”。肌肉强直综合征最常发生在伸直脊柱的肌肉，例如梨状肌和臀中肌。

肌筋膜疼痛综合征

其特征是肌肉中出现局部非特异性肌肉疼痛，由刺激性增强的病灶（触发点）引起，与脊柱本身无关。除了先天性骨骼畸形和在非生理姿势下长时间肌肉紧张外，其原因还可能包括肌肉创伤或直接压迫、肌肉负荷过重和拉伸，以及内脏器官病变或精神因素。如前所述，该综合征的临床特征是存在与局部肌肉压缩区相对应的触发点——肌肉中的这些区域，触诊会引起远离压力区域的疼痛。触发点可能由“无准备”的运动、该区域的轻微损伤或其他外部和内部影响激活。有人假设，这些点的形成是由于中枢敏化背景下的继发性痛觉过敏。在触发点的起源中，不排除对周围神经干的损伤，因为已经注意到这些肌筋膜点和周围神经干在解剖学上的接近性。

以下标准用于诊断该综合症。

主要标准（必须全部五个）：

• 抱怨下背部区域疼痛；
• 肌肉中可触及的“紧绷”带；
• “紧绷”的脊髓内某个区域变得敏感度增加；
• 反射性疼痛或感觉障碍（感觉异常）的特征模式；
• 运动范围受限。

次要标准（三个标准中的一个就足够了）：

• 刺激（触诊）触发点时疼痛感觉或感觉障碍的可重复性；
• 在对感兴趣的肌肉进行注射时，触诊触发点时会出现局部收缩；
• 减轻肌肉拉伤、治疗阻断或干针引起的疼痛。

肌筋膜疼痛综合征的一个典型例子是梨状肌综合征。

关节病综合征

该综合征的疼痛源于小关节或骶髂关节。通常，这种疼痛具有机械性（用力时加剧，静息时减轻，傍晚时强度增加），尤其在脊柱旋转和伸展时加剧，导致受累关节局部疼痛。下背部疼痛可放射至腹股沟区、尾骨和大腿外侧。局部麻醉剂阻滞关节突出部位可产生积极效果。有时（约占病例的10%），下背部关节疼痛具有炎症性，尤其是在脊柱关节炎患者中。在这种情况下，患者除了腰部疼痛“模糊”外，还会抱怨腰部活动受限和僵硬，尤其是在早晨。

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脊柱节段性不稳定综合征

该综合征中的下背部疼痛是由于椎体相对于脊柱轴线发生位移而引起的。脊柱长时间承受静态负荷时，尤其是在站立时，下背部疼痛会加剧或加剧，并且常常带有情绪色彩，患者将其定义为“下背部疲劳”。这种下背部疼痛通常出现在关节过度活动综合征患者和有中度肥胖迹象的中年女性中。通常，脊柱节段性不稳定时，屈曲不受限制，但伸展困难，患者常常需要借助双手“自己爬上去”。

反射性疼痛是指内脏器官（内脏躯体源性）受损（病变）时出现的下背部疼痛，其部位位于腹腔、小骨盆，有时也位于胸部。患者会在与受累器官相同的脊髓节段上感受到下背部疼痛，例如，胃后壁溃疡、腹主动脉夹层动脉瘤、胰腺炎等情况下的腰部疼痛。

投射痛的性质是广泛性的或精确定位的，根据其发生机制，它们被归类为神经性疼痛。当传导冲动到大脑疼痛中心的神经结构受损时，就会发生这种情况（例如幻肢痛，即受压神经支配的身体部位的疼痛）。下背部的根性痛或神经根痛是一种投射痛，通常具有刺痛性质。它们可能是钝痛和酸痛，但增加根部刺激的运动会显著增加疼痛：疼痛会变得尖锐、割裂。下背部的根性痛几乎总是从脊柱放射到下肢的某个部位，最常见于膝关节以下。向前弯曲身体或抬起伸直的腿，以及其他诱发因素（咳嗽、打喷嚏），导致椎内压升高和根部移位，都会增加下背部的根性痛。

在投射性疼痛中，压迫性神经根病尤为重要 - 这是一种腰骶部疼痛综合征，伴有腿部放射（由于椎间盘突出或椎管狭窄压迫神经根而引起）。这种由腰骶神经根压迫引起的下背部疼痛具有许多特征。除了神经性疼痛特有的明显的情绪色彩（烧灼感、刺痛感、枪击感、蚂蚁爬感等）外，它总是与受影响神经根主要支配区域的神经系统症状相结合：敏感性障碍（痛觉减退），相应反射的减弱（丧失）以及“指示”肌肉的无力发展，同时，如果神经根压迫发生在相应的椎间孔水平，疼痛不仅在行走或运动时发生，而且在休息时也持续存在，不会因咳嗽或打喷嚏而加剧，并且是单调的。

有时，由于骨结构和根管软组织的退行性变化，会发生椎管狭窄（侧向狭窄）。该过程的最常见原因是黄韧带肥大、小关节、后骨赘和脊椎滑脱。由于 L5 根最常受到影响，神经源性（尾源性）间歇性跛行被认为是这种病理的特征，其临床表现为行走时单腿或双腿疼痛，局限于膝关节上方或下方或整个下肢，有时还会感到腿部无力或沉重。几乎总是可以检测到腱反射减弱和轻瘫加重。向前弯曲时出现的疼痛减轻是特征性症状，而腰椎伸展受限且屈曲范围正常具有诊断意义。

如何诊断腰痛？

有时，压迫性神经根病必须与别希捷雷夫病相鉴别，后者也可能表现为臀部疼痛，并蔓延至大腿后侧，并限制下背部活动。如上所述，下背部疼痛分为特异性疼痛和非特异性疼痛。

非特异性下腰痛通常具有局部性，即患者自身可明确界定。就持续时间而言，通常（高达90%）为急性或亚急性。患者的整体健康状况可能仅在疼痛剧烈时受到影响，这主要是由于心理情绪状态恶化所致。

绝大多数情况下，急性下腰痛是由肌肉骨骼疾病引起的，是一种良性、自限性疾病，无需特殊的实验室和仪器诊断措施。这类患者的预后通常良好：超过 90% 的病例可在 6 周内完全康复。然而，需要特别强调的是，如上所述，下腰痛综合征的病因有很多——既有严重的、威胁患者健康的疾病，也有短暂的功能性疾病，症状消失（消除）后，患者几乎可以恢复健康。因此，在患者首次就诊时，必须识别出导致急性腰痛的“严重”非椎源性（即在发病机制上与脊柱损伤无关）和椎源性病变的体征。椎源性“严重”背痛病因包括脊柱恶性肿瘤（包括转移瘤）、炎症（脊柱关节病，包括强直性脊柱炎）和感染性病变（骨髓炎、硬膜外脓肿、结核），以及骨质疏松症导致的椎体压缩性骨折。非椎源性疼痛综合征可由内脏疾病（妇科、肾病和其他腹膜后病变）、带状疱疹、结节病、血管炎等引起。虽然首次就诊时急性背痛“严重”病因的发生率低于1%，但所有患者都应接受检查，以明确是否存在可能危及生命的严重病变。目前，这类疾病包括：

• 肿瘤疾病（包括病史）；
• 椎骨骨折；
• 感染（包括结核病）；
• 腹主动脉瘤;
• 马尾综合征。

为了怀疑这些病理状况，在临床检查中需要注意是否存在发烧、局部疼痛和椎旁区域局部温度升高，这些都是脊柱感染性病变的特征。接受免疫抑制治疗、静脉输液、感染艾滋病毒和吸毒的患者患此病的风险会增加。不明原因的体重下降、任何部位的恶性肿瘤病史、静息和夜间持续性疼痛以及患者年龄超过 50 岁可能提示存在原发性或转移性肿瘤。脊柱压缩性骨折最常发生在创伤、使用糖皮质激素和 50 岁以上的患者中。如果出现腹部搏动性结构、动脉粥样硬化血管病变的体征以及夜间和静息时下背部持续疼痛，则患者很可能患有腹主动脉瘤。如果患者抱怨腿部肌肉无力、肛门生殖器区域敏感性降低（“鞍麻木”）和骨盆疾病，则应怀疑马尾结构受到压迫。

肿瘤引起的急性疼痛占所有急性疼痛的不到1%（0.2-0.3%），而恶性肿瘤患者中约80%年龄在50岁以上。病史中出现肿瘤是肿瘤性疼痛病因的一个高度特异性因素，必须首先排除。其他一些重要体征可使人怀疑下背部疼痛可能由肿瘤引起：

• 不明原因的体重减轻（6个月内体重减轻超过5公斤）：
• 保守治疗一个月内无改善；
• 严重疼痛症状持续时间超过一个月。

对于年龄在 50 岁以下、无癌症病史且出现不明原因体重减轻的患者，在接受 4-6 周保守治疗后，几乎可以 100% 确定排除癌症导致背痛的可能性。

伴有剧烈疼痛感的发烧发生率低于2%。如果出现以下情况，疼痛综合征传染性的可能性会增加：

• 近期有静脉注射史（包括药物成瘾）；
• 有泌尿道、肺部或皮肤感染。

发热综合征对背部感染的敏感性范围从结核性骨髓炎的27%到硬膜外脓肿的83%。叩诊时腰部敏感性和张力增加，对细菌感染的敏感性和张力增加已被证实为86%，尽管该检查的特异性不超过60%。

马尾综合征是一种非常罕见的病理疾病，每10,000名腰痛患者中，发病率不到4%。最常见的临床综合征包括：

• 排尿功能障碍；腿部肌肉无力；
• 肛门生殖器区域敏感度降低（“鞍区麻醉”）。

如果不存在这些因素，患上这种综合症的可能性就会降低到每 10,000 名腰痛患者中不到 1 名。

如果患者近期有严重脊柱损伤、已确诊骨质疏松症或年龄超过70岁，且伴有疼痛症状，则应怀疑椎体压缩性骨折。需要注意的是，大多数骨质疏松性骨折患者没有背部损伤史。

最常见的血管动脉瘤是腹主动脉瘤。其尸检发病率为1-3%，男性发病率是女性的5倍。疼痛综合征可能是动脉瘤增大的征兆，预示着主动脉即将破裂。动脉瘤伴有下背部疼痛，常在静息状态下发生，疼痛本身可扩散至腹部前侧和外侧；此外，还可触及到搏动性结构。

如果四肢肌肉无力感加剧，患者应立即咨询神经外科医生，因为这种症状可能表明椎间盘突出严重，在这种情况下，及时手术治疗可以获得更好的结果。

严重病理的迹象在英文文献中被称为“危险信号”，表明下背部疼痛可能具有继发性，如下所示。

病史资料：

• 恶性肿瘤、不明原因的体重下降：
• 免疫抑制，包括长期使用糖皮质激素；
• 静脉注射毒品成瘾；
• 泌尿道感染；
• 疼痛加剧或休息后疼痛仍未减轻；
• 发烧或全身症状：
• 凝血病-血小板减少症，使用抗凝剂（可能发生腹膜后，硬膜外血肿等）;
• 一名新发下背部疼痛的老年患者；
• 代谢性骨病（例如骨质疏松症）：
• 严重创伤（年轻患者从高处坠落或严重挫伤，可能患有骨质疏松症的老年患者从站立高度坠落或抬举重物）。

当前状态：

• 年龄在20岁以下或50岁以上；
• 下背部疼痛，夜间躺下时疼痛加剧，并且在任何姿势下都不会减轻；
• 怀疑有马尾综合征或脊髓压迫（排尿和排便障碍、会阴和腿部运动敏感性受损）；
• 其他进行性神经系统病理。

体格检查和实验室检查结果：

• 腹腔内有脉动形成；
• 发烧：
• 不符合正常神经根病特征且在一个月内持续存在（增加）的神经系统疾病：
• 脊柱紧张、僵硬；
• ESR 升高、CRP 水平升高、不明原因的贫血。

这张图片不符合下背部良性机械性疼痛的概念。

患者接受的普遍的保守治疗在一个月内未见任何积极效果。

考虑到上述情况，可以如下提出针对疼痛患者的诊断搜索和管理算法。

• 检查患者时要考虑疾病的临床症状，并特别强调是否存在“危险迹象”。
• 如果没有“危险迹象”，医生就会给患者开出对症止痛疗法。
• 识别“威胁迹象”需要进一步的实验室和仪器检查以及专家咨询。
• 如果进一步检查没有发现威胁患者病情的疾病迹象，则会开出非特异性止痛疗法。
• 当发现潜在危险情况时，就会采取特定的治疗、神经病学、风湿病学或外科手术措施。

需要再次强调的是，按照国际通行的标准，如果病人没有表现出任何“危险迹象”，就没有必要进行实验室和仪器检查，甚至包括脊柱的X光检查。

与其他专家会诊的指征

如果发现腰痛患者有“危险迹象”，则必须根据疑似病理的性质接受进一步检查，并接受专家的观察。

如何治疗下背部疼痛？

腰痛的治疗可分为两类。

• 第一种方法用于存在潜在危险的病理情况，并且只能由专家进行。
• 第二种方法是，当下背部出现非特异性疼痛而没有“危险迹象”时，可以由治疗师和全科医生进行治疗；其目的应该是尽快缓解疼痛症状。

非甾体抗炎药 (NSAID) 是缓解腰痛的主要处方药。然而，需要强调的是，没有证据表明任何一种 NSAID 明显比其他药物更有效，也没有足够的证据表明它们对治疗慢性腰痛有效。

另一个方面是使用肌肉松弛剂。这些药物被归类为辅助镇痛药（协同镇痛药）。它们适用于各种原因引起的疼痛性肌筋膜综合征和痉挛，尤其是在急性疼痛中。此外，在肌筋膜综合征中，它们可以减少非甾体抗炎药的剂量，并在更短的时间内达到预期的治疗效果。如果下背部疼痛已发展为慢性疼痛，则肌肉松弛剂的有效性尚未得到证实。这类药物主要包括中枢作用药物——替扎尼定、托哌酮和巴氯芬。

还需注意的是，几乎所有类型的物理干预，包括电疗，都被认为存在争议，其减轻疼痛强度的临床效果尚未得到证实。唯一的例外是治疗性运动，它确实有助于加快慢性下腰痛患者的康复，并防止其复发。

急性下腰痛患者卧床休息有害健康。有必要说服患者维持日常体力活动并无危险，并建议其尽快恢复工作。唯一例外是压迫性神经根病患者，这类患者需要在急性期最大限度地减轻腰骶椎的负担，而卧床休息（1-2天）更容易实现这一点，同时除镇痛治疗外，还应同时使用利尿剂和血管活性药物来减轻肿胀并改善微循环。

进一步管理

无并发症的下腰痛通常是一种相对良性的病理过程，可以通过常规止痛药物轻松缓解，无需额外的实验室或器械检查。这些患者应接受治疗师或全科医生的监测。

ICD-10代码

下背部疼痛是一种症状，而不是一种诊断，由于其患病率高且通常无法确定疼痛的具体疾病分类原因，因此被纳入 ICD-10，注册类别为 M54.5“下背部疼痛”。